控制医疗费增长是当前新医改工作的重点，如何使公立医院在可持续性发展的基础上实现高效、优质和低耗地运转是从根本上解决控费问题的基本思路。面对新形式，公立医院要结合医院自身的经济运营特点，在国家整体的工作框架下，将先进的财务管理理论应用到成本工作中来，以期进行有效地成本控制和业绩考核，来最大限度地挖掘内部发展潜力，同时为国家制定新的医保政策和物价政策提供详实的基础数据，使医院真正地回归公益性。
一、制度基础与理论基础
1．制度基础
2012年国家出台了新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，新制度中最大的亮点就是在一个会计系统中兼容了预算信息和财务信息，即确立了财务管理和预算管理的双目标、双基础的会计模式。在这种会计模式的构建中，成本信息既是预算信息的载体，又是财务信息的组成部分。成本核算是实现双目标的重要途径，整个报表体系把医院各种各样不同层面不同角度的成本通过报表的形式展示出来，同时公众也可以通过成本报表知道医疗收费是否合理的问题。因此，医院要对成本核算系统进行相应地调整和完善。
新制度首次提出要强化成本管理工作，对成本核算工作的概念、目的、原则和实施均作出了详细的描述，明确了成本核算的层次，改进了核算方法，扩大了成本核算对象的范围，创造性提出了三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算，将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；开展医院全成本核算的地方或医院，还应在医疗全成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围，涵盖了医院全部的财务活动，为三级医院成本核算工作的深化提供了新的方向，完善了其成本核算体系。总之，新的医院财务会计制度由于增加了成本核算内容，核算也要求进行多维度地处理，并且要求同步进行。于是，新医院财务会计制度的管理理念，迅速催生了医院“财务成本一体化”新模式。
制度还用重点的篇幅陈述了医疗项目成本核算工作，其一定义是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程，其二核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，其三分摊参数可采用各项目收入比、工作量等，同时也提及了在此基础上产生的病种成本核算，是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程，包括医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。
2．理论基础
RBRVS，全称为Resource-Based Relative value Scale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医生劳务费用的方法，主要是根据医生在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定其费用。在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：医生的工作量（包含的工作时间、服务所需要的技巧和强度）、医疗项目所需要的成本（包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等）、责任成本（可能的医疗纠纷所造成的机会成本）。我们在使用RBRVS时并不需要用它来制定价格体系，而是用它设计一系列绩效费率，具体做法是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合相应的服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费，从而取代了单一的分配比例分配给不同的收费项目。
二、模式设计
面对新制度对成本核算工作的调整，我院重新整合了成本核算工作流程，在实施临床路径的基础上积极探索项目成本核算和病种成本核算工作。全院在现有科室成本核算的基础上，结合HIS系统的改造，进一步深化研究项目成本核算，构建“科室成本核算—>项目成本核算—>病种成本核算”的全成本核算链。
1．核算方法
在这项工作中，明确了医疗项目的核算范围、包含成本内容、属性分类，确定科室执行项目明细表，在哈佛大学针对不同的科室、不同的成本项目分别建立消耗相对价值表，对原有的系数做出科学而合理的修正，并且按照成本核算链的步骤进行。
首先，在核算科室成本时，能够直接归集的费用由科室直接归集，共同性的费用按照一定的分配标准和方法分别归集到科室，二者相加构成了科室成本。其次，根据人员费用、操作时间以及变动成本的分配系数对总的成本费用进行分配。按照人员费用分配时，各个医疗项目人员费用分配系数等于各个医疗项目的平均操作时间乘以各类操作人员的人数和技术系数之积，实际上就是RBRVS系数；按照操作时间进行分配时，主要核算分配除了人员费用和变动成本以外的其他成本费用，对每一个项目具体的操作时间进行多次测定；按照变动费用分配，主要是核算科室共同的材料消耗，以某个项目为比例基数，乘上每个项目耗用的材料成本计算出变动成本的分配率。在得到三种分配率以后，对科室成本费用进行分配，分配人员费用，按照成本计算项目人员分配系数乘以该项目的业务量加权平均以后，得到了各个项目的人员系数的分配率，乘以费用总额就是各成本项目的人员经费，变动成本的计算方法亦同，共同的固定费用和其他费用的分配，按照操作时间乘以工作量加权平均得出。
在开展这些工作之后，科室的费用全部纳入了各个医疗项目，从而得到了项目总成本，进而以业务量为基数得到了项目的单位成本。
2．核算因素
医疗项目成本核算属于管理范畴，是以量的形式进行科学管理的一个重要方法。一般性服务项目，要合理摊入劳务性费用，科技医疗项目和新技术医疗项目成本核算，要充分体现劳务技术价值，急救医疗项目及抢救医疗设备的项目成本核算，要以上年度的实际利用率为依据，充分考虑其风险性和技术性价值。引入RBRVS理论，按照PRGS病种分类，上述医疗项目成本管理，就是对医疗项目成本核算的各个环节进行管理，管理的目的就是要使用较少的投入，取得较好的经济效益。
3．项目成本分析和控制
我院对所有的收费项目进行成本核算后，通过对核算结果和收费标准对比，对项目的经济效益予以考核。对于盈利项目，分析资源占用情况，寻找成本节约的动因，是否还有待挖掘的潜力。对于亏损项目，重新考量各成本项目的组成，确定亏损的原因：如果人员经费过高，是否是项目操作人员收入产出比低；如果变动成本过高，是否是材料利用率低；如果设备折旧费高，是否是购置成本过高；如果是工作量低，是否是科室效率低或者管理不善。在综合各项因素后，充分论证项目开展的必要性后，基于成本确实无法降低的情况下重新确定是否继续开展。对于处于盈亏边界点的项目，分解项目成本，尽量降低成本，尽可能转化为盈利项目。
三、结束语
医院的项目成本核算工作是一项复杂而特殊的系统性工程，已成为政府层面上日益关注甚至主导的工作。从成本的归集、分配、分析、考核和控制的过程，涵盖了医院全部的经营活动，其流程和思路直接影响到医院能否走上高效、低耗的发展道路。同时，我们要依据新制度的要求进行相关的设计，发挥项目成本核算数据的效用，及时发现和解决成本管理过程中存在的问题，为医院的决策部门提供有力的数据支持，从更高层次上来说，为政府部门制定出更加科学而合理的医疗收费标准提出依据。
关于新形式下公立医院项目成本核算工作模式的研究
简介： 控制医疗费增长是当前新医改工作的重点，如何使公立医院在可持续性发展的基础上实现高效、优质和低耗地运转是从根本上解决控费问题的基本思路。面对新形式，公立医院要结合医院自身的经济运营特点，在国家整体的工作框架下，将先进的财务管理理论应用到成本工作中来，以期进行有 ...
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