医疗保险支付方式归纳起来可以分为：(1)后付制。指医疗保险基金方或就医者在支付医疗服务费用时是根据实际发生的费用支付。其典型代表是按项目付费，也是目前我国医疗机构最传统和最为广泛采用的付费方式。这种支付方式的优点是可以根据需要确定服务量和费用，缺点是所接受的服务项目越多，需要支付的费用越高，很容易诱导医院的过度医疗服务行为，导致医疗费用的不合理增长。(2)预付制。在医疗服务发生之前即对供方的某种疾病治疗或某类服务确定了支付标准，在实际服务过程中，不会因服务项目数量、服务种类等变化而导致支付标准的变化。预付制的最大特点是支付标准是事先确定的，因此服务供需双方在提供或接受服务过程中，都不会因为所接受或提供的服务多少而使得费用支付数额发生变化。(3)混合支付。由两种及以上支付方式组合而成的支付方式，也可以根据不同服务特点采取不同的支付方式而形成的多种支付方式混合使用。
一、我国医保支付制度改革
调整医疗保险费用支付方式被认为是控费的有效手段，国家相关部门在全国各地开展了大量试点工作，如2004年在天津、辽宁开展的按病种付费试点等。国家发改委、卫生部2011年4月下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求各地现阶段在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域推进按病种收费方式改革试点。人社部2011年5月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，探索总额预付，在此基础上结合门诊统筹，探索按人头付费，结合住院门诊大病保障，探索按病种付费。在各地试点取得成效的基础上，国家制定十二期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案时提出了具体改革办法，即通过结合实施临床路径，重点推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。这一系列支付方式的确定，标志着我国医保支付方式正从后付模式向预付模式为主的混合支付模式转变。目前普遍推行的付费模式，对门诊费用实行按项目付费和增长控制;对诊断明确、诊疗方法相对稳定的病种实行按病种付费;对床日费用变动较小，床位利用率高，难以通过延长住院天数来增加费用的疾病采用按床日费用付费的办法;对于暂不能用上述办法支付的住院费用，实行总额预算;对社区医疗卫生服务中心，根据其服务的人口，实行按人头付费的支付办法。
二、支付制度改革对医院成本核算的影响
现阶段我国的医院运行经费主要来源于政府财政投入和医院提供医疗服务取得的收入，财政投入中直接补助医院的比例较低，主要投入方向是建立以补助需方的基本医疗保险制度，而医院则以提供医疗服务获得医保的间接补助。有关资料显示，全国医疗机构总收入中来自医保基金的收入占56%以上，因此不同的支付方式决定了医保基金的使用效率和对医保双方的约束力。
从目前主推的按病种付费、按人头付费和总额预付等方式来看，在付费前会根据历年来各种疾病治疗统计综合成本预先确定一个支付标准提前锁定，举例来说如单纯性阑尾炎，某地的治疗平均费用为3000元，将此种疾病纳入按病种付费管理，医保经办机构会据此预先确定标准，超出部分则会拒付，医院只能自己承担。在新的支付方式下，原先各种为医院带来利润的药品、耗材以及各种辅助检查则会相应转变为医院医疗成本，也就是说，过度用药和过度检查只会带来巨大的医疗成本，同时又要承担因不合规治疗带来的被医保经办机构拒付的风险。医院需主动与医保经办机构建立良好的合作关系，从自身潜在的巨大成本着手，努力降低成本，减少不必要的用药和各种检查，在既定标准预设约束下获得合理的医疗收益。
三、医院成本控制的途径选择
支付方式的改革确立了新的激励机制，适应过程将无疑是痛苦的。那么，作为医院一方来说，必然要顺应这种改革趋势，调整既有的医疗行为、打破原来的工作习惯，就成了医院管理者绕不开的难题。破解难题的处方就是克服“项目付费”的缺限，加强医院的成本管理。
1.合理控制人力成本。人力成本是医院的一大刚性成本。控制人力成本要从加强聘用制管理入手，根据医院业务需要，做到因事设岗、以岗定员、逐级聘用、优化组合、竞争上岗的人事制度,推行全员聘用制,实行减员增效,形成人员能进能出、职务能上能下、待遇能高能低的用人机制。
2.合理控制后勤服务成本。要彻底摆脱计划经济时期大而全的办院思路，推行后勤服务的社会化，把食堂、物业等许多应该由社会承担的服务职能还给社会,减少医院在人员和管理上的支出,达到减员增效的目的。
3.合理控制医疗服务成本。医疗服务成本是医院成本的重要组成部分，也是医院成本控制的重点。在医保支付制度改革情况下，大处方、重复检查等医疗行为给医院创造的往往是无效价值，同时还助长了医疗服务方面的不正之风，败坏了医院的形象，控制医疗服务成本显得更为迫切。从医疗服务成本形成的规律和特点来看，应采取以下几方面的措施来控制医疗服务成本：一是规范医疗行为，严格执行诊疗规范和临床路径，积极落实检查结果互认，努力降低药品费用和体内植入材料在住院总费用中的比例，尽量缩短患者住院天数，取消开单提成等分配政策，认真治理过度医疗问题，切实降低诊次成本、床日成本和病种成本。二是审慎进行基本建设和高端设备购置。要严格实行基建项目和高端设备购置的可行性论证，要认真做基建项目和高端设备购置项目的财务分析，把预计产生的成本测准算足。要完善基建项目和高端设备购置的招标采购程序，切实降低构建成本。要加强固定资产使用及保养维护工作，降低维修成本。三是规范药品材料及物资的招标采购。对于医院招标采购，要切实保证采购物资发挥最大效益。药品材料费占病人就医费用的比例较大，降低药品材料支出是减轻群众医药费用负担的重要措施;医院消耗量较大的总务物资也应向社会公开招标，降低医院经营成本。医院内审部门要加强对价格畸高的药品及材料的监测，必要时通过网上询价和电子商务平台，寻求替代的价格低廉的药品及材料，确保医院药品价格总体水平稳步下降。
4.合理控制行政管理成本。办公费、招待费等行政管理成本是医院难以控制的一项成本支出，其支出的效果也难以准确的进行评估。对管理成本的控制要着眼健全制度、严格标准、预算管理、强化审批，切实做到不该花的钱不花，必须花的钱尽量节约。同时，积极探索公车管理制度改革，降低车辆购置和运行成本。
四、医院成本控制的具体方法
1.实行全员成本管理。成本意识是推动成本管理的前提,也是现代成本管理最为基本的出发点。医院成本管理如果没有职工群体的参与难以真正取得成效。特别是在医疗服务成本存在巨大弹性的情况下，充分调动全体职工支持、参与全院成本的控制和管理显得尤为重要。只有医院各个环节的职工都成为成本管理的主体，成本控制的目标才能真正实现。
2.完善成本管理体系。建立以财务部门为核心，以医院各科室为成本责任中心的成本管理体系，将权、责、利有机地结合起来。医院财务部门要会同相关科室根据近1-3年费用支出情况编制成本支出项目的定额标准，作为医院的目标成本，建立医院责任成本制度。同时，将医院总目标成本预算进行分解，按照各责任中心划分，编制责任成本预算，落实到各部门和科室，由此形成一个自上而下的责任成本预算体系。作为各责任中心努力实现的成本控制目标。各责任中心在执行责任预算的过程中，必须不断根据实际工作的进展情况，对责任预算目标进行调节，对可能发生的偏差予以制止，对已发生的偏差予以纠正，实施有效的责任控制。在责任预算的执行过程中，财务部门要对各类责任中心编制的责任业绩报告中实现的经营效果和指标进行考核评价，通过分析责任成本报告中的实际成本和预算责任成本的差距，找出产生差距的原因，采取相应的管控措施。
3.加强医院成本管理信息系统建设。针对成本管理基础工作薄弱、原始数据采集量大的实际，开发成本信息计算机管理系统,及时收集汇总处理医院各科室、各环节的成本管理信息，及时分析、评估各成本责任中心成本控制情况，及时发现医院成本控制过程中存在的问题并及时采取相应措施，提高医院成本控制工作的实效。
医保支付制度改革视觉下的医院成本控制选择
简介： 医疗保险支付方式归纳起来可以分为：(1)后付制。指医疗保险基金方或就医者在支付医疗服务费用时是根据实际发生的费用支付。其典型代表是按项目付费，也是目前我国医疗机构最传统和最为广泛采用的付费方式。这种支付方式的优点是可以根据需要确定服务量和费用，缺点是所接受 ...
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