新医改政策重申，国有医院仍然属于社会公益性服务机构，承担着百姓对基本医疗需求和政府公共卫生任务。医院的服务水平、执行政策、自身发展情况如何，与提高人民群众的健康水平、增强人民群众的生活质量、促进社会和谐有着密切联系。当前，多数医院的药品收入占医院总收入的比例居高不下（二级医院57%至65%之间），以药养医是药品费用上涨的根源所在，加之虚高定价、高额回扣的诱惑，使得药品费用处于高位百分点。“医药贵、看病难”也就成为了社会的焦点问题。因此，努力降低经营成本，不断提高经营效益和社会效益，减轻患者负担是医院始终坚持的办医方向，也是医药体制改革的目标。根据多年的审计实践，对国有医院实施管理效益审计，是内部审计的新领域，我们的主要做法是：
一、切入重点，制定审计目标
1．重要性。建立与社会主义市场经济相适应的卫生医疗体系，加强与人民群众切身利益紧密相连的公立医院内部审计监督，是进一步完善公平的社会保障体系、构造和谐社会的重要内容。
2．实效性。通过审计调查，反映医院在医院运行模式、财务管理、成本核算、价格执行以及药品差价率等方面存在的普遍性、倾向性、苗头性问题，从体制、机制和制度上对群众“看病贵、看病难”等现象进行剖析，从提高管理水平和效益目标角度提出审计建议，从经营模式的角度完善管理措施，促进医院加强医疗质量管理，规范价格行为，改善就医环境，推动医疗体制改革，从体制机制上减轻百姓就医负担。
3．可行性。通过审前调查，对医院内部管理制度健全有效和会计信息的真实性给予符合性测试。根据测试结果判断实施管理效益审计的可行性。
二、围绕难点，制定实施步骤和方法
审计组围绕医院管理中存在的问题，促进医院加强管理，降低成本，提高效益，以解决群众“看病难、看病贵”为目标，重点对药品价格管理情况、医院自身加价和收费情况进行审计调查，看药品和医疗器械的采购是否严格执行了招投标制度，物价部门药品价格定价是否合理。同时，选择医院采购数量和进销差价相对较大的药品样本，同时在借助AO审计信息系统，调取医院HIS系统数据，利用分析复核法和符合性测试等方法，对医院的医疗收入、支出；药品收入和药品支出等方面进行重点测试与检查。审查财务数据与审查门诊、住院收费台账、药品台账相结合，全面掌握医院财务收支及医疗和药品收费情况。
三、科学揭示审计发现的主要问题
通过审计调查和实施现场审计揭示的问题不难看出，医院为了生存和发展，调整经营战略、强化经营意识，合理配置医疗资源，改善经营环境，提高服务质量，降低服务成本，实现经济效益和社会效益的双赢目标是值得肯定的，但也存在着不可忽视的经营目标偏离市场规律和群众看病实际需求的现状。
1．以药养医，医院采购高差价药品现象较为普遍。目前房山区三所二级医院的总收入中，药品收入占58.9％，财政经常性补助收入占1.76％。在财政补偿机制不完善的情况下，药品收入自然成为医院生存和发展的重要收入来源。
一般医药产品和器械材料若不通过招标进医院，通常要经过以下环节：生产厂家——大型总经销批发业——各大片区或者省级代理——地市级代理——医药批发公司销售商——医院——消费者。不难看出，当药品从厂家到消费者手里时，药品价格已经严重地背离了其价值。
2．越权定价，存在乱收费现象。审计抽查某医院某年的多个医疗收费项目，发现无依据收费和超标准收费以及重复收费的问题较为普遍。
3．乱挤乱摊医疗成本，超范围支出。主要是将一些不该列入医疗支出的科研开发费，医院改扩建发生的设计费、可研论证和专家评审费等资本性项目支出也列入了医疗支出。
4．药品实物回扣不增加库存，未进入账内核算，导致库存药品长期涨库现象严重。
5．医院负债沉重，流动资金短缺。审计发现，多数公立医院债权债务超龄挂账比较普遍。从债权看，主要是 “应收医疗款”，如公费医疗欠款、医保欠款。负债类主要是医院改扩建、大型设备购置等投资性借款和应付药品款。
6．固定资产折旧不规范。审计发现，部分医院未执行当地财政和卫生行政主管部门对医院颁布的固定资产折旧的有关规定（未实行规定的折旧方法，而是按需折旧）。因此导致序列支出，变相增加净资产现象，导致医院盈亏不实。
四、找出效益审计后的瓶颈
审计中发现的问题，我们认为形成的原因很多，既有现行经营体制和财政补偿机制的因素，也有主观和客观的原因，就审计实施中遇到的情况而言，存在以下问题值得思考：
1．政府宏观管理体制还不顺畅。一是价格机制不完善，多数医院现在执行的仍然是1999年颁布的医疗收费价格标准，到现在已经实施了10余年之多，随着新病种的产生、新技术的应用，许多项目没有明确的收费标准，基本上都是“参照收费”，因此导致医院收费无据可依，加重患者负担。二是在药品和卫生材料招标环节中，部分药品招标价格过高，药品价格浮动空间较大。三是虽连续多次降价以及全面推进药品集中招标采购制度，但药品市场价格总水平未明显发生较大幅度的降价空间，实行基本药物制度以后，一些药品价格水平落差幅度不大。从审查药品供销环节看，少数药品同期市场零售价低于中标价，某些中标药品价格均高于同期市场零售价。四是国家对医疗机构经费投入不足，医院难以摆脱“以药养医”的现状。在目前市场经济竞争激烈的情况下，医院要维持正常运转，保持竞争力，就必须投入越来越多的资金来进口先进设备，而先进设备的使用，自然要提高相关费用，这些费用最终还是转嫁到患者身上。药品环节中的虚高定价和利润空间客观上也导致了“以药养医”现象的存在。五是医疗资源不平衡，尖端设备和高技术人才都集中在城镇地区，农村有药而缺医的现象仍很严重，导致百姓看病都集中在大医院，而出现大医院排长队挂不上号的现象长期存在。六是受单位自身利益驱动，在各利益主体之间的分配体制上存在弊端，导致负担转嫁。一方面是近年来受各种因素的影响，病毒发生变异，病情更加复杂，医疗事故、医疗纠纷也逐年增加，医院为防范医疗风险，减少医患纠纷，为查出病情、排除疑点、对症治疗，势必加大用药及检查的量度，从而导致患者普遍感觉“检查多、费用高”。
2．医院执行国家法律法规和财经制度不够严格。目前国家有关医院财务制度中，缺乏统一规定的支出范围和标准，某些经济行为都是由医院自主决定，势必给医院经营战略和思路造成局部的偏离。
3．医院支出行为的随意性和盲目性较大。无计划、无预算以及临时性支出较大，医院决策层调整预算未按规定程序执行，缺乏预算约束，难以保证医院资金的合理运用和经济效益的提高。 4．催收外欠款力度不够。医院应加大外欠款的清收力度，进一步提高资金周转使用效率，减少坏账损失。同时积极探索科学有效的结余分配制度，采取有效措施防止人员经费的过快增长。 5．社会和主管部门对医院的监督检查力度不够。对违规收费、违规经营等现象没做到及时发现、及时制止，导致产生不良后果后才去制止和处理，已经为时较晚，损失已无法弥补。
五、实施效益审计给我们的启示 通过探索医院效益审计，主要有以下几点启示：
1．灵活运用审计方法，有效、合理利用审计资源。从实践看，在公立医院实施效益审计是可行的，只要认真思考，灵活运用审计方法，可以与财务收支审计结合起来，也可以与预算执行审计结合起来，还可以与院长经济责任审计相结合。
2．找准效益审计的突破口，是开展好效益审计的一个关键。针对医院效益审计的特殊性，我们以医院大型医疗设备使用效益为突破口进行了效益审计。以此为基础，逐步实施了价格审计、房屋修缮审计、病房改扩建使用效率审计等全面性的综合效益审计。同时，从国家法律法规和规章、各种计划、定额标准、工作规范及种种技术经济指标等里面选择出了一定的评价依据和标准，审慎地对被审计事项进行评价，然后从管理和效益角度提出建议和意见，帮助政府进行宏观决策。
3．整合审计资源，促进人尽其才，才尽其用。效益审计是系统工程，综合性强，做好效益审计工作需要各领域的专业人员共同参与。因此，在开展效益审计时，一是可以建立效益审计协调机制，统筹协调各有关科室和有关部门的审计力量安排，并通报效益审计工作进展情况，汇总审计成果，协调对审计发现问题的处理原则。二是组建临时性的课题小组，承担效益审计的理论研究、探索审计技术方法，然后逐步推进。三是可以聘请外部专家予以支持。这不仅是当前开展效益审计的一条好路子，而且是弥补内审在技术、法律、经济管理等专业人才不足方面困难的有效办法。
国有医院实施管理效益审计的方法与研究
简介：新医改政策重申，国有医院仍然属于社会公益性服务机构，承担着百姓对基本医疗需求和政府公共卫生任务。医院的服务水平、执行政策、自身发展情况如何，与提高人民群众的健康水平、增强人民群众的生活质量、促进社会和谐有着密切联系。当前，多数医院的药品收入占医院总收入的比例 ...
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