农村健康保障制度与和谐社会建设
简介：内容摘要：从农村居民基本健康保障问题出发，本文认为建立健全农村居民基本健康保障是和谐社会建设的重要内容与现实要求，并提出了相应的政策取向和制度安排建议。
关键词：农村健康保障；和谐社会；政策取向；制度安排
在科学发展观的指引下，从我国的国情出发，建立和完善农村 ...
内容摘要：从农村居民基本健康保障问题出发，本文认为建立健全农村居民基本健康保障是和谐社会建设的重要内容与现实要求，并提出了相应的政策取向和制度安排建议。
关键词：农村健康保障；和谐社会；政策取向；制度安排
在科学发展观的指引下，从我国的国情出发，建立和完善农村健康保障制度，确保城乡居民健康机会公平，是贯彻落实科学发展观的必然要求，是构建和谐社会的重要组成部分。
一、建立健全农村健康保障制度是构建和谐社会的基本要求
“和谐社会”理念的提出，是社会经济健康发展的基本要求，而建设和谐社会的关键之一是实现人与人之间经济利益的合理分配。当前我国诸多不和谐稳定的社会经济现象，其深层次的原因实际上都是一种利益的失衡。这种利益失衡的交汇点从健康保障方面看，突出表现在健康保障方面的巨大差别，从而形成了农村居民健康公平问题。
（一）完善的社会保障体系是构建和谐社会的基石。随着现代社会经济的发展，人们的生产、生活方式日益社会化，相应地家庭保障的功能也日益越弱。因此，作为超越家庭与单位的生活保障机制，社会保障与家庭保障以及单位提供的职业福利形成相互支持的保障体系。这一保障体系的建立健全与否，不仅制约着社会经济的健康发展，也在很大程度上制约着弱势群体的生存条件。目前，很多国家在现代化过程中都把社会保障作为社会发展的主体内容，而且，伴随着工业化、现代化进程的加快，现代社会保障制度已经成为调节收入分配、实现社会稳定和和谐发展的重要措施和标志。我国改革开放特别是上个世纪90年代以来，一方面城乡居民贫富差距不断拉大且有继续拉大的趋向，同时，绝大多数农村居民既没有社会保障也没有单位提供的职业福利，而土地的保障功能也在相对下降，家庭的保障功能日益弱化。从健康保障看，在缺乏社会健康保障的前提下，社会收入状况的差距，决定了卫生服务利用、健康水平差距乃至于收入状况差距，从而形成了一种耦合共生关系。近年来，随着城乡经济发展差距的逐年扩大，农民“因病返贫”、“因病致贫”现象突出，严重阻碍了小康社会目标的实现。因此，从“保障人”和“发展人”的要求出发，建立健全社会保障制度，缩小利益差距、确保社会稳定，是继续推进经济体制改革和保证城乡居民和谐相处的迫切要求和最基本条件。
（二）健康保障制度是反贫困的重要措施。从人力资本理论看，个人生产和获利能力的大小，在一定程度上受制于健康投资的大小。因为健康投资可以增加自身的人力资本积累，而这种投资的收益即疾病损失的减少、收入的增加和个人福利的改善。而收入的增加又能反过来促进健康水平的提高和健康投入的增加，从而使健康与福利之间形成良性循环关系。如果相反，则会形成健康水平低下-人力资本投资不足-贫困-健康水平再度恶化的贫困陷阱。不难看出，健康水平低下既是贫困发生的原因，也是贫困的结果。健康贫困实际上是一种机会的丧失和能力的剥夺。[1]世界卫生组织一再向国际社会阐述健康与贫困的关系，认为沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，并且加剧了社会的不公平，对经济的持续发展以及社会稳定造成潜在的威胁。公共健康投资的作用，不仅仅在于防范公共健康风险，实现基本健康公平，而且还在于保护和提高全社会的人力资源，从而提高收入分配的公平度与资源利用效率。因此，无论如何市场化的国家，均以基本健康保障制度为导向，实现公共卫生服务与基本医疗服务广泛的可及性，从而减少乃至消灭贫困，促进社会经济的发展。实际上，“土地本身并不是使人贫穷的主要因素，而人的能力和素质却是决定贫富的关键”。[2]
（三）健康保障制度是可持续发展的安全网。《21世纪议程》全面论述了人类健康与可持续发展的关系，将“保护和增进人类健康”和建立“基本保健系统”作为可持续发展的重要目标。可持续发展观认为人的健康与经济状况有着密切的联系。一方面，贫困恶化了人们的生活质量，造成健康水平下降，另一方面，人体健康状况的恶化加重了贫困化程度，是消除贫困的羁绊。可持续发展观认为“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分，” 且卫生开支也是一种“增加收入的生产性投资”，“良好的卫生条件就意味着一个较快的经济增长”。 [3]并认为：建立人人可以享受的健康保障体系，使所有成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件。
（四）健康保障制度有利于农村卫生服务效益的提高和卫生事业的发展。众所周知，在我国80%的卫生资源主要集中在城市医院的同时，城市卫生资源的利用效率低，闲置浪费严重。同时，我国农村卫生资源缺乏，且不足以应对公共服务和基本医疗服务的需要，使农村卫生服务效益的提高受到严重制约。因此，在卫生筹资难以大幅度提高的情况下，建立健全农村健康保障制度，不仅能使整个社会卫生资源配置获得最大收益，而且能够提高整个社会的卫生服务水平、农村居民的健康指数及其公平性，是推进卫生改革、统筹城乡卫生发展以及促进农村卫生服务效益提高的有效途径。
二、农村健康保障的现实问题
目前，我国农村健康投入大大落后于实际需要，农村居民的健康保障存在严重的制度“缺位”与“缺陷”，降低了农村公共卫生与基本医疗服务的可及性与可得性，使农村尤其西部农村居民的健康水平提高缓慢甚至下降，健康公平问题突出。
（一）农村医疗保障领域存在制度空白。目前，农村卫生制度以健康保障制度为核心，而农村健康保障制度以合作医疗制度为重点。 改革以来，中国农村的合作医疗制度纷纷解体。目前，西部农村除新型合作医疗试点地区外，农民几乎失去了任何形式的健康保障。2003年，甘肃的山丹等５个新型农村合作医疗试点县基线调查显示，93.52%的农民成了自费医疗群体，农民的健康特别是贫困农民的健康保障处于“断层带”。其中 “一人得病，全家致贫”，“无钱看病，小病熬大”，“因病返贫”等现象非常突出。同时，我国的社会医疗保险构建于城乡社会分割的基础之上，绝大多数农村人口及其在城市从业的乡村迁移人口被排除在外。即便是目前试点的新型合作医疗，由于服从属地原则，因而远远不能满足工业化、城市化对促进和保护劳动力流动的社会健康保障需求；同时，公共支持的不足与制度设计“缺陷”使其难以根本解决农村居民的健康保障问题。农村健康保障制度的缺失，实际上等于提高了农民的疾病负担和风险，降低了卫生服务福利，形成反贫困或扶贫的重要障碍。
（二）健康保障城乡差距过大。就卫生经费的利用看，从1998-2002年，农村人均卫生总费用仅为全国的60%，不到城市人均水平的30% ，而且呈逐年下降趋势。1998-2003年，政府对农村卫生机构的投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%；而同期全国和城市人均卫生事业费分别为农村的2倍和5倍 [4]。1991～2000年，随着政府投入比重下降，农村卫生费用中农民个人支出从80.73%上升到90.15%。[5] 显然在农村居民收入远远低于城市居民且收入增幅低缓的前提下，农民个人疾病经济负担的比重明显高于城市人口。相应地，从上个世纪90年代以来，城乡地区在新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率以及孕产妇死亡率等方面均呈较大差距，仅2001年间，农村地区上述4个指标分别是城市地区的2.3倍以上；[6] 而西部省份的差距更为明显。
（三）健康保障地区差距日益扩大。目前，我国还没有形成在全国范围内统一的农村健康保障体系。由于地区之间社会经济发展水平存在较大差异，相应地农村健康保障形式、范围、层次、水平差异很大。由于西部地区经济社会发展水平较低，相应地，西部农村基本医疗保健的可及性、安全卫生饮用水以及婴儿死亡率、孕产妇死亡率等公共卫生指标明显低或高于中东部地区。如2004年甘肃省孕产妇死亡率为79.47/10万，远高于全国平均水平51/10万。[7]
（四）农村基本医疗服务的可得性下降。1990年到1999年，农民平均纯收入增长了2.2倍，而同期卫生部门统计的每人次平均门诊和住院费分别增长了6.2倍和5.1倍。[8]1998年，因为经济原因没有就诊的患者在农村高达65%以上，而且越是贫困地区比例越高；因病住院而病未痊愈提前出院的患者在贫困农村达80%以上。[9]近年来，农村两周患病因经济困难未治疗者的比例接近四成。[10] 甘肃武山县调查，全县60%的农民病人举债医疗，18%的农民病人变卖家产医疗。于是，有病不治—“小病抗，大病拖”成了农民的理性选择；“不怕穷，就怕病”成了部分农民的典型写照；农村地区疾病损伤已成“因病返贫”或“致贫”的第二主因。而“贫”与“病”的“硬性”联系，不仅使部分农民失去了维持生活和再生产的基础，而且也正在顽强地抵消着政府扶贫减贫的努力。
（五）农村公共卫生服务严重缺位。在分级财政体制下，农村公共卫生服务体系的运行更多地依靠地方政府，而地方政府又把卫生筹资的主要责任转嫁给卫生机构，实际上把难题交给了失控的医药市场。这种缺乏公共支持的市场化使全国大部分农村特别是西部贫困地区，公共卫生服务不仅供给不足，而且几乎完全市场化，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准。如2004年甘肃省农村孕产妇住院分娩率为55.04%，远低于全国平均水平79.40%。[7] 同时，农村卫生服务体系的运行效率较低。一方面，改革前的公共卫生体系基本瘫痪，同时，在农民未就诊率、未住院率较高的同时，有限的卫生资源得不到有效的利用。而且，现代社会是一个开放的社会，疾病的外部性比传统社会更强；农村人口老龄化所带来的就医和护理压力日益严重；卫生体制改革滞后，医疗服务不规范以及道德风险导致卫生资源过度使用等问题严重并存。
三、农村健康保障的政策取向和制度安排
“和谐社会”应当是各方面的利益关系都能得到协调的社会，而维护利益公平是社会和谐的基础与前提。近年来不断增多的公共卫生事件以及健康公平问题，对过度市场化导向的卫生体制改革提出了严峻的挑战。建立健全农村健康保障制度是和谐社会建设的必然内容。
（一）树立以人为本的发展观，转变公共健康投资理念。在我国，长期以来错误地把公共卫生支出看作是一种福利性消费支出，而非公共健康投资。在GDP 翻两番的目标基本提前实现的前提下，卫生发展的目标并没有达到，不仅表明经济增长并不能自动实现卫生健康等人类发展目标，也反映出中国经济增长与卫生发展之间的不协调。同时，中国改革具有明显的城乡“一国两治”特征，这是导致城乡健康公平问题的根本性制度原因。如果国家没有决心和能力解决农村的健康保障问题，在现行的“制度缺陷”下，农村居民的健康保障问题还会加剧。显然，政府介入农村健康保障制度范围之大小、再分配力度的强弱对农村尤其西部农村健康保障制度的建立具有决定性影响。因此，观念更新是前提，公共支持是根本，积极探索和落实农村健康保障制度的设计与支持是政府应有的责任。
（二）“公平优先，兼顾效率”是建立农村健康保障制度的最基本准则。为全体公民提供最基本的健康保障，使其达到最好的健康水平，并使卫生资源在所有人群中公平分配，是任何国家健康保障制度建设的目标。实现“基本公共卫生服务均等化”是国家的责任，保障全体国民应有的健康水平是国家发展的基础。“低水平、全覆盖、高效率”的方针是目前与国情相适应的基本医疗保障模式。在西部农村公共卫生指标远远落后于全国平均水平的前提下，政府应当借助于农村三级卫生保健网等的作用，将农村公共卫生项目的覆盖面扩展到农村全部人群。同时，在城市或东部已经而且能够启动居民自购健康服务的保障模式下，要坚持“低收入人口优先受益”原则，健康管理的公共支持需要向西部农村地区倾斜。
（三）政府职能转变与市场机制的有效结合是建立农村健康保障制度的根本途径。长期以来，政府在卫生政策理念与工具选择上，过分依赖医疗服务的直接提供与卫生资源的集中控制，而对政府支配的资金、信息和制度工具的利用太少。实际上政府的重要职能不是“办医”而是“管医”，保护卫生服务消费者、保障公共卫生服务与基本医疗服务的公平供给和救助社会弱势群体才是政府责任。同时，目前我国的卫生服务体制尚不适应市场经济体制要求，制约着卫生服务效能的发挥。因此，如何将政府职能转变与市场机制有效结合起来，充分发挥双重功效，是建立农村健康保障制度的必然研究课题。
（四）重建农村医疗卫生体系，是建立农村健康保障制度的基础。我国现行的卫生服务体系存在体制性缺陷，而且城乡卫生资源配置差距过于悬殊。如果不能科学制订与有效执行区域卫生规划，不能全方位实现农村卫生体系的重构，加快农村卫生改革步伐、健全农村卫生服务网络、改善农村卫生资源配置、增强农村卫生服务力量，农村健康保障制度的重建是不可能或低效的。需要强调的是，经济改革前后的实践表明，村级公共卫生室除了提供医疗服务以外，还能够更有效地承担公共卫生等多种社会职能。因此，重建或重组村级公共卫生室并促进其服务水平的提高，对于改善乡村人口的健康指标更有效率。
（五）建立多模式健康保障体系，是建立农村健康保障制度的必然选择。增加对农村人口健康保障的财政支出，是农村健康保障的物质基础。从公共筹资看，目前政府在卫生筹资如贫困人群医疗覆盖、健康保障制度与公共卫生服务供给中的作用太小。因此，应从国家整体发展的角度出发，以政府的主导作用，通过国民收入再分配以及扶贫资金的投向转移等途径，不仅要建立对农村贫困家庭实行规范的医疗救助，而且要积极推行多元化的因地制宜的医疗保障制度，努力探索医疗救助、合作医疗和医疗保险乃至计划生育相结合的多层次、多模式健康保障制度体系。同时，还要通过政策设计与制度安排鼓励社会力量从事农村贫困人口的健康保障事业。
小结：农村卫生问题的根本解决取决于卫生制度的根本变革。市场经济体制的改革取向，要求政府在健康保障制度的建立上承担重大的责任，而且政府的制度保障与财政保障对农村人口在低收入水平下健康状况的改善起着决定性作用。健康是发展生产的第一要素。基本健康保障制度是“人人享有卫生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本健康条件，也是维系社会公平与安定的重要基础设施，更是我国经济社会协调发展和全面进步的重要标志、保证和迫切要求。
参考文献
[1]孟庆国、胡鞍钢.消除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的优先战略（Z），中国农村卫生改革与发展国际研讨会论文，北京，2000年。
[2]西奥多•W•舒尔茨.论人力资本投资[M].北京经济学院出版社，1990
[3] 联合国国家与发展大会.21世纪议程[M].中国环境科学出版社,1993.
[4]赵郁馨.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究，2004(3)
[5] 张元红. 农村公共卫生服务的供给与筹资[J].中国农村观察，2004（5）
[6]卫生部.第三次国家卫生服务调查结果[R].人民日报，2004-12-06
[7]侯生华.甘肃省妇女健康状况新闻发布会，2005-3-4
[8] 王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J]. 比较，2003(7)
[9]卫生部.国家卫生服务研究：1998年第二次国家卫生服务调查分析报告[R].人民卫生出版社,1999.
[10]卫生部.第三次国家卫生服务调查结果[R].人民日报，2004-12-06
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