一、 改制的基本情况
××（原企业名称）拟改制变更为××有限责任公司（筹），已取得××[公司登记机关]核发的××号《企业名称预先核准通知书》，正在申请办理变更登记。
改制变更前××（原企业名称）系由出资人××（以下简称甲方）、××（以下简称乙方）共同出资组建，于××年×月×日成立，取得××[公司登记机关]核发的××号《企业法人营业执照》，原注册资本为人民币××元，其中甲方出资××元，占注册资本的×％，乙方出资××元，占注册资本的×％。
二、改制变更后申请的注册资本及出资规定
根据××（原企业名称）出资人关于公司改制变更的决议[和《××（有关国有资产监督管理机构批复文件名称）》]以及改制后公司章程（草案）的规定，改制变更后贵公司（筹）申请登记的注册资本为人民币××元，由××（原企业名称）全体出资人以其拥有的该企业的净资产份额于20××年×月×日之前折合为贵公司（筹）的实收资本。
三、审验结果
截至20××年×月×日止，贵公司（筹）已收到全体股东以××原企业净资产折合的实收资本××元。
××（原企业名称）20××年×月×日（评估基准日）经审计的账面资产总额为××元，负债总额为××元，净资产为××元（其中：实收资本××元，资本公积××元，盈余公积××元，未分配利润××元）。
××（原企业名称）以20××年×月×日为基准日的净资产已经××评估有限公司评估（资产评估报告文号），净资产评估价值为××元，评估增加（或减少）××元，该评估价值[已经过××（有权核准或备案资产评估结果的国有资产监督管理机构或所出资企业名称）于20××年×月×日核准（或办理备案手续）]，各出资人在此基础上确认的××（原企业名称）净资产价值为××元。贵公司（筹）全体股东已于20××年×月×日（验资截止日）将经审计和评估的净资产××元折合为贵公司（筹）实收资本××元，余额计入资本公积××元；[另确认递延所得税负债××元、……]。贵公司（筹）已就与净资产相关的资产、负债进行了相应的会计处理。
四、其他事项
说明评估基准日至验资截止日之间原公司的损益及其处理情况以及新老股东之间关于此期间损益分配的约定。
[其他需要说明的重大事项。]
