医保结算扣款形成原因大致可分为三种。一是医院对医保病人的管理没有达到医保的要求，如病人用药范围超标，用药种类与入院病种不尽吻合，检查项目过多，住院时间过长，药品价格偏高等，医保对上报的医疗费用进行严格审核，发现此类问题必然进行扣款；二是医院结算处就医保与患者医疗费用的划分，自费的比例，计算的方法等方面疏忽错漏或与医保结算的金额不一致，医保也将对高出部分予以扣款；三是医院完全按照医保要求进行管理，但在实际操作中，由于病人病情的千差万别，医院诊疗以治病救人为原则，危重病人极易导致费用超标。而现行医保制度其结算方式一般可分为按单病种付费和按病员定额结算，不论在哪种方式下，医保都对病人的医疗费用总额进行了严格的控制，一旦费用超出，医保部门必然会扣除，医院只得承担扣款部分。上述原因中的第一种和第二种属于医院的可控制原因，医院通过加强医保管理，明确相关岗位的职责，进行人员培训可将扣款逐步减少。而第三种原因属医院的不可控制原因，地方医保部门直接决定了病人医疗费用定额的多少及医保付费方式的制定，而整个医保费用的结算资金与地方财政部门的收支息息相关。
一、正常情况下医保病人医疗费用的核算
正常情况指门诊和住院患者的资格、费用范围以及医院的管理等方面符合医保要求，此时，医保就其应承担的这部分费用全额结算不予扣款。（1）门诊医保病人刷卡时，按日或月进行报表汇总上报医保部门。此时应借记“应收医疗款——门诊病人欠费（医保）”，贷记“医疗收入（或药品收入）——门诊收入”。（2）住院医保病人出院结算时，按医保结算办法中有关规定准确划分病人自费部分和医保统筹部分，待月终将医保统筹部分按要求汇总上报到医保进行结算，医院会计核算为借记“应收医疗款——出院人欠费（医保）”，待从医保将统筹部分结算回来时借记“医疗收入（或药品收入）”，贷记“应收医疗款——住院（门诊）病人欠费（医保）”。这部分会计处理与普通病人欠费处理一致。
二、医保结算扣款时医疗费用核算的几种方法及弊端
目前，《医院会计制度》未及就医保结算这一新内容加以明确规定，特别是关于医保结算扣款这一会计核算问题，在现实工作中存在许多种不同的处理方法，包括：（1）将扣款医疗费用作冲减收入处理，借记“医疗收入或（药品收入）”，贷记“应收医疗款——住院（或门诊）病人欠费（医保）”。（2）将扣款医疗费用直接作费用开支，借记“医疗支出或（药品支出）（管理费用）”，贷记“应收医疗款——住院（门诊）病人欠费（医保）”。（3）将扣款医疗费用作冲减药品进销差价，借记“药品进销差价”，贷记“应收医疗款——住院病人欠费（医保）”。（4）将扣款医疗费用长期挂账在“应收医疗款”中。
分析上述几种处理方法，方法（1）直接将扣款冲减当期收入，不符合收入冲减确认条件，医疗收入是一种服务性质收入，当医疗服务已发生，病人已接受服务时，医疗收入就可确认，一般不存在会计中退货冲减收入等情况，如果直接冲减收入，不但影响按收入比例计提的各项基金，从而影响收支结余，也不符合权责发生制的原则。若是冲减药品收入，还将影响药品成本的核算。方法（2）将扣款直接作为当期费用，不符合费用确认的条件，因为此项扣款并非进行医疗服务或药品销售，或管理的必须耗费。也不符合收入与支出配比原则。方法（3）将扣款直接冲减“药品进销差价”缺乏理论依据，因为医保扣款的原因多种多样，并不只是就药品的高价部分扣款，比照药品调价进行处理，比较笼统。方法（4）中将扣款长期挂账于“应收医疗款”不利于核算医院的经营成果，造成医院流动资产不实。
三、正确核算“医保结算扣款”的会计处理方法
对于 “医保估算扣款”这部分内容的核算，笔者认为应就这部分“应收医疗款”单独计提“坏账准备”，会计处理为借记“管理费用”，贷记“坏账准备 ”。“医保扣款”属于医院无法收回的应收款项，是医院发生的坏账损失，它在发生时应按一定的程序予以确认，冲减“坏账准备”。借记“坏账准备”，贷记“应收医疗款——门诊病人欠费（医保）”、“应收医疗款——出院病人欠费（医保）“。至于这部分“应收医疗款”计提坏账准备的比例，可以参照前一年或近期医保扣款的比例，按年调整。目前医院会计建立的“坏账准备”账户，于每年度终了根据年末“应收医疗款”和“应收在院病人医药费”科目余额之和的3%～5%提取坏账准备金，其余额远不能满足冲销“医保扣款”发生的损失，鉴于医保扣款这部分费用的特殊性，参照企业会计，医院应在年末计提坏账准备时，先将医疗应收款余额中医保欠费部分，按合适比例单独计提，剩下的余额按规定比例计提。这样处理优点是：（1）将预计不能收回的应收账款作为坏账损失及时计入费用，避免医院的明盈实亏；（2）在报表上列示应收账款净额，使报表阅读者更能了解医院真实的财务情况；（3）使应收款实际占用资金接近实际，避免虚列应收账款，有利于加快医院资金周转提高经济效益；（4）可以正确核算医保部分的收支情况。
参考文献：
[1]卫生部：《医院会计制度》，中国人事出版社2000年版。
