实现河北省新型农村合作医疗制度可持续发展的机制创新
简介： 建立、完善、全面推广新型农村合作医疗，是党中央、国务院落实科学发展观和构建和谐社会的重大决策，是解决三农问题，促进城乡统筹协调发展的重要举措，本研究报告总结合作医疗国际发展和我国的历史经验，根据我省的实际情况，借鉴国内外的先进经验，从理论分析和实践操作的二方面 ...
建立、完善、全面推广新型农村合作医疗，是党中央、国务院落实科学发展观和构建和谐社会的重大决策，是解决三农问题，促进城乡统筹协调发展的重要举措，本研究报告总结合作医疗国际发展和我国的历史经验，根据我省的实际情况，借鉴国内外的先进经验，从理论分析和实践操作的二方面为实现我省新型农村合作医疗的可持续发展进行理论分析并提出了相应的政策建议。
新型农村合作医疗在我省经过三年多的发展已经取得很大的成绩。试点工作势头很好，深受广大农民群众欢迎和社会各界的广泛认可。在看到成绩的同时必须支持创新。传统合作医疗曾覆盖90%以上的农村人口，在保障农民防病、治病方面发挥了重要作用，但后来却大面积解体，要避免重蹈覆辙推广新型农村合作医疗必须进行机制创新，才能实现我省新型农村合作医疗的可持续发展。
（一）目标结合机制：把推广新农合目标与建立覆盖城乡一体化基本医疗保障制度宏观目标结合。
1．“人人享有卫生保健”是必须坚持的目标1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发表著名《阿拉木图宣言》，提出2010年“人人享有保健”的目标。中国作为世界卫生组织成员国，也一直致力于追求这一目标。最近，中国政府又在一系列文件中进一步提出2010年人人享有公共卫生服务和基本医疗服务的要求。这一要求本身事实上对两个原则性问题的解决方式和解决途径给出了答案：一是要确保所有人的基本健康，二是要突出公共卫生服务和基本医疗服务。这是未来的改革必须坚持的目标和方向。
2．强化社区和农村基层卫生服务是发展新农合的保障强化基层卫生服务的意义可以说如何强调都不过分。公共卫生服务必须以基层为基础，在一般医疗服务领域，要想实现服务的可及性也只能以基层为基础。此外，基于中国卫生资源有限的现实，要想全面提高卫生投入绩效，也必须强化预防和一般疾病的早期干预和控制，这也只能立足基层卫生服务。按照WHO的研究结果，80%的疾病问题都是可以在基层层面解决的。令人鼓舞的是，最近，中国政府开始全面强化城乡基层卫生服务体系建设，近年以来先后出台了《关于发展城市社区服务的指导意见》和《农村卫生服务体系建设发展规划》，强调了城乡基层卫生服务的重要性，强调了城乡基层卫生服务的公益目标，强调了城乡基层卫生发展的责任，也强调了要增加投入。这对于实现人人享有卫生保健的目标有重大意义。
3．推行新农合是构建覆盖城乡基本医疗保障的基础发展城乡基层卫生服务是实现人人享有卫生保健目标的基础。但要想实现人人享有卫生保健的目标，还必须解决费用保障问题，即必须确保所有社会成员都有能力享受相关服务。很显然，如主要通过个人和家庭付费，仍会有相当一部分社会成员的基本医疗服务需求得不到满足。因此，城乡基层卫生服务建设应与医疗保障体制建设同步推进，建立覆盖全民的基本医疗保障制度。
一个可供选择的改革思路是：以城乡基层卫生服务体系作为服务提供主体，通过政府直接财政投入，结合财力和需求等多方面因素，确定包括基本检查手段和基本药物在内的基本服务包，通过补贴供方方式，免费向居民提供公共卫生服务并按比例补贴基本医疗服务（患者少量付费以限制浪费问题）。这一保障体制应当是城乡一体化的，覆盖全民的。其基本职能就是确保人人享有基本卫生保健。
在这一制度之上，现有的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度可通过进一步改革予以完善，以满足更多人的更高医疗需求。
4．构建面向全民的基本医疗保障体系在经济上可行的对于以城乡基层服务为基础构建覆盖全民公共卫生和基本医疗服务体系，主要的疑问是中国是否有足够的经济能力。可以说，经济能力是没有问题的。经有关部门的初步测算，构建这一体系所需要的投入大致在每年1500—2000亿元之间。相当于2005年中国30000亿元财政总收入的5－7%，相当于2005年中国GDP总量的1—1.5%；相当于目前中国卫生总费用的1/4—1/3；显然，按照中国目前的经济能力、财政能力以及事实上的卫生总费用，经济上是没有问题的。
5、建立覆盖全民的基本医疗保障体系意义重大在经济方面，虽然这可能会在一定时期增加财政支出，但通过强化公共卫生和基本医疗服务，整个社会的疾病负担会大幅度降低。与此同时，当绝大多数居民的基本医疗得到保障时，势必能够带动居民的消费预期并带动整个经济的进一步发展及财政收入的进一步提高。
在政治和社会方面，构建覆盖全民的基本医疗保障体系对于和谐社会建设，对于促进共同富裕、让广大人民共享改革成果等方面的积极意义也是不言而喻的。社会的和谐也会更加有利于经济增长。
（二）法规规范机制：通过法律规范严格各级政府及相关关系人的地位和职能
1．通过法律规制进一步明确建立新型农村合作医疗制度的目标及价值取向。由于历史原因，我国形成了城乡二元结构，在这一格局中是以牺牲一定的农村利益来维持和推动城市发展的。改革开放发展到今天，虽然这种二元格局已发生了重大变化，但是要消除城市与乡村之间的差别还有漫长的道路。城市劳动都需要综合的社会保障，而处于劣势竞争地位的农村劳动者更需要综合的社会保障，尤其是医疗社会保障。法律有指引作用，新型农村合作医疗立法应当提高对该制度深层次意义的认识，应当把建立该制度上升到消除城乡差别、维护基本的社会公平与正义，保障基本人权的高度来认识，增强政府对建立这一制度的责任感和紧迫感。2．注重新型农村合作医疗制度立法规范的层次性。建立新型农村合作医疗制度由于涉及面广、牵涉的社会因素多，各地已有的医疗物质条件和制度各有不同，因此不能一刀切。中央政府应当有较高效力的行政法规来规范此制度、地方法规应紧密结合当地实际，注重地方法规的可操作性，避免过去那种地方法规简单抄袭法律或行政法规，缺乏可操作性的弊端。3．相关立法应注意在新型农村合作医疗制度改革中管理者职能的归位。现阶段合作的参加者、组织者、服务提供者、政府四个方面的关系还远没有理顺，而地方政府和乡镇卫生院成为矛盾焦点。乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但它可能同时受卫生行政主管部门的委托，行使部分行政管理权，这时作为农村医疗卫生市场的具体管理者与作为农村医疗卫生市场的平等竞争者的角色极有可能发生冲突。乡镇卫生院并非不能对村卫生所进行一体化管理，关键是应当遵循自愿、引导的原则，特别是不能利用自己代行部分行政管理职能的地位排斥农村医疗卫生市场其他医疗服务主体，干涉其他农村医疗服务主体的独立执业，否则也极易使自己陷入有关纠纷之中。4．在对新型农村合作医疗制度进行规制过程中，要注重平等保护农村医疗市场的投资者、服务提供者、维护良好的市场竞争秩序。市场经济必须尊重市场经济规律，在市场经济大背景下要完成新型农村合作医疗系统工程，更应按照法规去操作。随着改革开放的进一步深化，将逐渐有更多的投资者投资农村卫生服务的市场，农村医疗服务提供者的管理水平、服务水平将呈现出参差不齐的局面。良好有序的竞争是搞好新型农村合作医疗系统工程的巨大动力，国家和政府为保障新型农村合作医疗的服务质量，可以对医疗服务市场主体的准入设定某些限制，但是这些限制应该是公平合理的，对所有的主体一视同仁。不能为了限制竞争而不公平排斥符合条件的其他医疗者，也不能在市场准入之后实行限制竞争的歧视性政策。5．进一步加强与完善针对新型农村合作医疗制度的医疗社会保险制度的法律法规建设。在对广大农村劳动者提供医疗社会保险方面，政府已认识到其重要性，并做了一些实质性的工作，但在如何保障医疗服务的提供者顺利执业，化解医疗风险方面还缺乏相应保险制度的支持。农村医疗体系的物质基础非常薄弱，设备较落后，人员素质较差，如果不建立有效的医疗风险化解机制，一个医疗事故就可能导致一个农村医疗服务机构陷入瘫痪，因此必须加强与之配套的医疗保险制度改革，提高农村医疗服务机构抗御医疗风险的能力。
（三）创新缴费机制：因地制宜，探索适合当地农民，简便、易行、低成本的缴费方式
目前每年一次的合作医疗宣传动员、签订协议及组织征收成本极大，有人估算，从农民手中每收取10元合作医疗基金，至少要耗去成本1元，说明这种从农民手中收取合作医疗基金方式是不合算也是不科学的。此外，在筹资政策上还需有些改进，因为筹资是一个最基本的问题，如果采取农民自愿的原则，在目前的条件上让农民自觉自愿地主动缴费可能困难比较大，工作人员挨家挨户上门收取保险费要每年持续下来也很困难。如何解决新型农村合作医疗资金收缴方式单一、工作量大、运行成本高的难题，各地成功经验值得借鉴。必须不断探索，创新收费机制，寻找适合本地情况的缴费方式。
1．滚动式预交费方式江苏省赣榆县探索创新缴费机制，首创实行滚动筹资。赣榆县地处江苏省东北部，辖18个镇422个村，总人口107.09万，其中农业人口85.54万，是经济欠发达县。，作为省级合作医疗试点县，该县在认真分析传统缴费机制方式缺陷的基础上，立足县情，积极探索，创造性地建立了新的农民缴费机制，即农民滚动式缴费制度，取得了较好成效，有效解决了农民缴费难的问题。所谓滚动式筹资是指在征得参合农民同意的前提下，合作医疗经办机构村卫生室在为其结报医药费时，提前扣缴该户农民的参合费用。这种筹资方式与农村医疗卫生机构的服务质量紧密挂钩，让农民在有形的医疗服务面前自主选择是否继续参加合作医疗，改变了一年一宣传一发动的传统，创新缴费机制模式，同时也有效防范了一些地区借地区合作医疗创新缴费机制之机搞捆绑收费、搭车收费现象。同时，这种在减免费用时，将所减免的费用转化为对农民合作医疗保险费用的补偿，成本较低又方便可行，也有利于在时机成熟时向城乡基本医疗保障一体化过渡。从运行效果看，赣榆县在第一轮新型农村合作医疗工作中，仅用了6个月的时间就筹得821万元参合费用。调查问卷显示，78.7%的群众赞成实行滚动式创新缴费机制。这一做法得到了党和国家领导人的好评，目前已经在全国6个省40个县区推广。滚动筹资制度规定，参合农民在本镇卫生院就诊后，在镇合管办报销并直接预缴费：在外镇和县以上医疗单位就诊后，回本镇合管办报销并直接预缴费。在村就诊是间接预缴费，即在村就诊后直接报销，并将报销的费用暂存村卫生服务站，直到存足下一年度个人缴费额度。村医每10天以村为单位，到镇合管办集中按户代为预缴费。预缴费以户为单位，当年缴齐为止。缴齐后由镇合管办完善手续，确定参合身份。预缴费必须向农民解释清楚，并签署知情同意书。实施这项制度的难点在于，参合农民中约10%不看病、不动用参合资金，还有约15%的参合家庭报销费用不够应筹资金。对后者，赣榆县规定，预缴资金达半数以上的，动员农民自愿在结报现场一次性缴齐；预缴资金达半数以下的，可在下个年度上门动员，但这已大大降低了筹资成本。据统计，实施滚动筹资制度的去年和今年，赣榆合作医疗个人筹资的成本已降低至30万元。第一轮滚动筹资全县共用8个月时间，筹集2005年农民参合资金830.59万元。今年截至6月份，第二轮滚动筹资运作半年，全县已筹集2006年参合资金613万元，占当年农民应缴资金66%。合作医疗要坚持本地化原则，滚动筹资制度实行，是合作医疗坚持“保大适当保小，合医药合防保”原则，补偿不设费用起报点，参合农民哪怕在村卫生室看病，哪怕只花几块钱，也会按分段比例给予报销，参合农民接种肝炎、狂犬疫苗等十几种计划外免疫，也可适当报销费用。这就做大了滚动筹资的群众基础。
2．委托信用社代扣缴费制度浙江开化调查后发现，全县所有乡（镇）都有信用社，还有125个村级信用站，90%以上的农户为方便缴纳电费、有线电视费或存款，在信用社设有账户。县信用社每年要评定信用贷款户（无需抵押即可贷款的农户）4.5万余户，还为4000多外出务工人员发放通存通兑信用卡。健全的信用社网络体系、农民与信用社密切的关系坚定了开化县委、县政府的改革信心，同时，开化还征求了广大干部、农民的意见，有90%以上的干部和65％以上的农民都赞成并愿意接受委托信用社代扣缴纳参合资金。该市行在4个乡（镇）试点成功的基础上，在全市推开。2004年签订委托代扣协议的农户达23310户，占开化县参合农户的35%。方便了农民，提高了农民参合积极性，2005年全县农民参合率达81.9%。3．拓展缴费渠道由工商财经部门统一征收苏南一些县（市、区）采取由工商和税务部门收取的做法；由工商财税等部门统一征收。积极探索在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由乡（镇）农税或财政部门一次性代收，并开具由省财政统一监制的专用收据；扬州等地农民个人筹资列入农民负担卡，实行一事一议，由农经部门代收。提高了工作效率，降低了管理成本。合作医疗基金的收缴按照政策要求真正让财政部门负起责任来，随着农业税收缴工作的取消，把合作医疗的收费任务纳入像农业税那样列入计划安排，从宣传发动到开票收费，划片包干落实到人，形成常年工作，不要搞成突击式任务，减少其它部门参与收费的负担，降低收费成本。
（四）政府投入责任机制：明确各级政府在农村公共卫生和基本医疗服务方面的责任和义务，形成投入责任机制。
第三次国家卫生服务调查显现，体现地方经济实力的财政收支，农村地区普遍存在缺口，差额依归一类农村、二类农村、三类农村、四类农村递增，越是贫困地区，财政收不抵支越严重，四类农村财政收支缺口高达70%。农村城市相比，贫困农村地区与发达农村地区相比，低下的地方财力直接制约了卫生医疗服务和保障的提供。公营卫生医疗机构基本建设投资，四类农村地区自筹资金为零。人均卫生事业经费缺乏，甲类农村地区仅44元，全国农村疾病预防控制事业收支缺口超过1/4，其中四类农村高达75％。新型农村合作医疗以县为单位统筹资金，要求县市政府承担更大的公共服务责任。试点县市在实际工作中，往往实行了县乡村一体化的模式。这对县市政府的能力提出了很高的要求。
在现今分税制的财税体制中，县市政府需要有很强的政治意愿，才可能“参合”新型农村合作医疗。与此同时，正因为新型农村合作医疗能够带来更多的转移支付，贫困地区政府甚至有更大动力推行合作医疗。也因此，新型农村合作医疗在经济发展水平不同地区的覆盖率，呈两头高、中间低：经济发达地区因民众有更高的保障需求和经济实力，而有动力和能力推进；经济不发达地区因民众基本卫生需求不能满足，也因可靠的中央和省地专项资金拨付，而有动力推进。有意思的是，第三次国家卫生服务调查地区18岁以上成人，被合作医疗覆盖的人群文盲半文盲比例最高，达30.8%；远高于其他社保11.5%的成人文盲率和保险9.3%的成人文盲率。甚至高于无任何保障人群23.0%的成人文盲率。新型农村合作医疗覆盖人群中最大比例是小学文化程度35.7％；而其他社保、商业保险、甚至无医疗保险人群的最大比例都是初中，分别为29.6%、44.0%和37%。相应的，合作医疗覆盖成人中，大专以上文化程度的仅0.2%，远低于其他社保的13.5％、商业保险的2.3%和无医疗保险的0.7％。这间接反映了新型农村合作医疗在贫困地区的更大市场。这种现象说明：新型农村合作医疗能够提高农民卫生服务支付能力。其政策含义是，以大病统筹为主的新型合作医疗制度设计主要面向发达的一类农村，满足富裕起来的农民的更高的保障需求；而基本卫生医疗服务的普遍提供和提高农民对这种服务的支付能力，应该是新型农村合作医疗在落后农村的重要任务。
然而，地方政府实际承担的，还有中央明文规定不得从基金开支的合作医疗管理经费。让地方政府完全承担管理成本，导致省地将试点定在财政状况较好的县，减少了贫困县的机会，加剧了贫困县的财政困境。实际上，最普遍的做法是让新农合管理责任和成本开支转移给卫生机构，所以在地方政府尽力的同时，中央财政理应承担地区部分及到全部管理成本，并加以指导管理。
（五）宣传动员机制：通过有针对性的宣传动员工作，调动广大农民的参合积极性
新型农村合作医疗是建设社会主义新农村基本条件，是惠及亿万农民的好事，而坚持农民自愿是新型农村合作医疗的基本原则之一，但自愿不等于自流。一些地区的实践表明，建立这样一套制度并使之可持续，既需要法律的强制、政府的推行和以透明、高效的基金管理、规范的医疗保健服务为前提，还需要进行有效的宣传教育，动员农民参加合作医疗，让惠及农民的好事获得农民认可，变成农民主动要求参加。
农村工作的经验和教训表明，农民的事政府不出面组织，完全靠农民自发做不好。合作医疗作为一种政府行为，就必须把这种自愿性的制度内涵——各方面的权利义务以及运作、报销程序告知广大农村群众，告知的过程就是宣传的过程。
1．宣传内容一要宣传建立新型农民合作医疗制度的重大意义；二要宣传新型农村合作医疗制度与过去的合作医疗的异同点，消除农民群众的误解和思想顾虑；三要宣传农民自愿参加合作医疗、抵御疾病风险而履行义务不能视为增加农民负担；四要宣传新型农村合作医疗的好处；五要宣传报销程序和最高补偿限额等内容。
2．宣传对象主要有3个目标人群：第一个目标人群是合作医疗参加对象，第二个目标人群是各级领导，特别是主要领导，第三个目标人群是各级合作医疗经办机构及其工作员，也就是横向的宣传、交流和传播信息。3．宣传主体合作医疗宣传工作的主体不是少数人，而是涉及到合作医疗工作的全体人员。首先是各级合作医疗领导机构的成员，其次是每位合作医疗的工作人员，包括各级医务工作者，再次还要发动社会各种积极力量与合作医疗的宣传工作，包括乡村干部、乡村老师、乡村老党员等。
4．宣传内容组织发动阶段要开展的“六个一”宣传活动：即致农民朋友一封公开信，为每户编发一份宣传资料，组织一部宣传车深入乡镇进行巡回宣传，县广播电台、电视台办一个合作医疗专题，村每10天出一期宣传栏，每个村至少要书写一条宣传合作医疗的标语。可采用电视讲座、科普赶集等形式宣传、报道合作医疗试点工作有关政策、措施、宣传先进典型，反映农民群众心声，推广好的做法和先进经验。重点要做好对已报销人员的宣传工作，用事实说话，让农民群众感觉到合作医疗的好处。真正做到“电视有图象、广播有声音、报纸上有文章、路上有宣传车、街上有横幅、墙上有标语。乡（镇）有宣传栏、村（组）有公示牌、户户有公开信”。
（六）受益最大化机制：合作医疗的目的受益最大化，补偿合理化
为了让广大农民受益最大化，解决广大农民看病难的问题，要把基金最大限度的用于农民身上，要解决基金安全与农民受益之间的关系，要避免基金节余过大，影响农民受益，为使农民受益而扩大，提高受益水平具体的做法有：
1．适当降低报销起付线和提高封顶线，提升受益水平有的地方合作医疗搞了大半年，基金却只花了五分之一！以致管理者为过多的农村医疗基金余额而忧心。被称为“救命钱”的合作医疗基金，为何花得少？引进了思考，农村不少人“小病扛，大病拖”，有病不愿看是原因；而报销门槛过高、手续复杂也是个因素。试点初期，门槛偏高、诊疗和补助范围偏窄。报销比例偏低等，正是目前农民反映较为普遍的问题。对此，各地采取了适当降低报销起付线和提高封顶线的办法，较好解决这一问题。乡镇卫生院的起付线原则上不高于100元（去年是300元），县级医疗机构不高于300元。调高封顶线，原则上不低于3万元（去年是1万元左右）。此外还要逐步降低合作医疗基金节余比例，避免基金过多沉淀。有的地方为使患小病发生小额费用的参合农民也受益，不设费用起报点，即零起报点，取消或不设门诊与住院补助起付线。只要看病就可以享受的比例的报销，以扩大受益面。
有些地区在大额医疗保障资金年底有结余的前提下同，对特殊大病患者实行二次补偿，进一步提高了受益水平。
2．实行单病种定额付费并逐步增加单病种数量，控制医药费用许多地方开展预付制尝试，实行单病种付费，有效控制医药费用，让参合农民从中受益。如有的试点县（市、区）按住院给予不同金额补偿，并取消起付线，收到了较好的效果。试点县经过多年的探索，已取得较为成功的经验。他们根据“农民能承受得实惠，医疗机构能接受不亏本，合作医疗基金能负担不透支”的原则，在摸清前三年县、乡两级医疗机构门诊和住院人次、疾病谱、疾病费用的基础上，确定了54种常见疾病，作为住院单病种定额付费病种。目前，全县实行住院单病种定额付费的病种占住院总数的79.4%。实践证明，实行这一制度后，基本达到了农民得实惠、医院能发展、政府有信誉的目标。在此基础上，各地还选择部分发病率高、对农民健康危害严重的疾病，逐步增加单病种付费数量。试点地区将单病种数量由原来的20种增加到32种，尽最大努力使群众得到实惠。对需要化疗、透析的患者，实行累计报销方式，旨在增加其报销金额。
3．扩大受益面，实现人群广覆盖将慢性病规范列入补偿范围。老年人群中慢性病的发病率较高，北京医院前两年曾经调查了1529名65岁以上的老人，他们竟全部患有不同的慢性病。还有一组数据显示，高龄老人平均每人患有6种疾病，而且发病率还呈现上升均势。随着老年社会到来，老年人群正逐年增加。慢性病具有病程长、易反复，往往不需要住院但必须长期服药，治疗和花费高等特点。如果这部分人未纳入补偿范围，或补偿不当，都是不公平的。试点地区决定从2006年起，将逐渐把部分慢性病。地方病和住院分娩等纳入大病统筹，以扩大受益面。如恶性肿瘤。慢性肾功能不合、高血压病、冠心病、糖尿病、急性脑血管后遗症及肝硬化等门诊医疗费用，纳入大病统筹基金支付范围，按一定比例，或按年度定额包干的办法给予补助。建立弱势群体政府出资参保的合作医疗制度。对于合作医疗的特困户、五保户等农村低保对象免费参加合作医疗，其个人出资部分，由民政部门救助或由县财政据实拨付。完善补助政策，扩大受益面。将正常分娩纳入住院补偿范围，实行定额补助。不少地方为保障外出务工人员的利益，规定外出参合农民在外地县级以上医疗机构就诊的可回县按规定报销医药费用。此处，各地还鼓励省市县定点医院，开设农民病床，实行特价售药，向农民患者让利。
通过财政补贴。社会募捐等形式广筹资金，设立特困病人和家庭大病补助基金，用于省试点县特困病人和家庭在封顶线外的紧急求助。专门设立了100万元大病救助基金，用于超过合作医疗报销（2万元封顶）外的求助，可报销超出部分的30%，最高报1万元对于恶性肿瘤。尿毒症。糖尿病和器官移植等特殊疾病再增加1万元。
4．与医疗救助结合，建立农村医疗救助制度民政、财政、卫生密切配合，对农村特困群众患大病给予求助。在合作医疗试点县，政府除资助特困群众等医疗求助对象缴纳个人应负担的全部资金外，对经合作医疗补助后，因个人负担医疗费用过高影响家庭基本生活的，再给予医疗救助，这一制度已成为新型农村合作医疗制度重要补充。
5．设立健康体检专项资金，让参合农民都能够享受合作医疗的成果
（七）简便快捷的报销补偿机制：缩短审批程序，使农民尽快拿到补助资金
能不能及时、足额地拿到补助，直接影响到农民对新型农村合作医疗制度的认同和参与程度。试点运行初期，补助审核程序多、周期长、手续繁琐等问题比较明显。农民要获得补偿金，通常要经过向乡（镇）、县合作医疗管理部门申报、审核等数道“工序”，既费时又费力，农民觉得繁琐。为改变这一状况，各地探索了多种便捷的“直通车”报销程序，大大方便了群众。
1．建立新农合计算机管理系统一直以来，报销成本高、报销手续繁琐等，是影响农民参加新型农村合作医疗的重要原因。为确保新型农村合作医疗参保人群稳定，提高参保率，地方加强了合作医疗管理信息系统建设，极大地方便了群众，各定点医疗机构均配置了微机并实行联网，合管办通过内部网络，实现审核自动化。这样一来，农民患者出院时，操作人员只要在电脑上对患者相关号码进行核实，顷刻间便把报销手续完成。有些试点地区投入近千万元用于试点县合作医疗管理信息系统建设，并以此为依托，建立起省到县、乡村的多级报账体系，让农民能够在本村、本乡和本县就近报账。有的试点县已全部建立起医疗管理信息系统，新型农村合作医疗的农民可以网上报账。合作医疗管理信息系统还为农民建立了家庭名册。健康状况、结算补偿金额等基础性数据，农民可随时查找，财政、审计等部门可以对基金的管理和使用进行实时监督，整个过程实现了公开、透明。
2．设立备用金制度有些试点县市为使参合农民住院治疗费用得到及时报销，建立备用金制度，每个合作医疗住院报销点设立备用金2万元，经镇区两级合管办审批后，参合农民住院报销即可在合作医疗报销点完成。参合农民患病住院治疗费用3000元以内（含3000元），经镇合站、合管办在5个工作日内审核完毕，可先直接从备用金中支付，再报区合管办审批。参合农民患病住院治疗费用3000元以上，经区、镇两级合管办在10个工作内审批核拨。
3．定点医院设立报销点有的试点地区，在全市定点医疗程机构均设立了报销点，保证了群众“在哪里看病，在哪里报销”。部分试点县市在补助金管理上，门诊补助实行家庭账户管理，在门诊发生的费用直接递减。在县内住院的患者在，确保出院当天领取补助金；到县外住院的，有关凭证递交当天办结。一系列运行办法，处处体现着便民，有些地区试点就报销工作还做了一项硬规定，在乡镇医院和县级医院治疗的“参合”农民出院当天就能报销拿到钱，在县外医院就医的“参合”农民出院后，如果票据齐全，在县合作医疗办一次就可办完手续并同时拿到现金支票。
4．实行医院垫付制农村地广人稀，交通不便，如果在农民出院后再进行报销，会给农民造成很多不便，一些报销额小的农民也因为怕麻烦而放弃享受医疗补偿的权利。医院垫付制补偿方式，就是让整个补偿过程进入管理部门的内部循环体系，不再给农民“添麻烦”。有些试点地区规定全部实行由定点医疗机构直接减免，经办机构定期审核，集中支付的办法。对在县外就诊的参合农民，可由经办机构当即审核补偿。
（八）以人为本的服务机制：尊重农民的权利，还农民自主择医的空间，提供全面优质的服务
在推行新型农村医疗中， 坚持以人为本的服务理念，就要尊重农民，给参合农民更多的权利，并创造条件，使得他们的各种权利得以充分行使，只有这样，才能得到广大群众的真心拥护。给农民留足充分的选择就医空间，就是给参合农民及时、便捷地享受至高质量的医疗提供了便利。
1．实行“一证通”就诊制度。农民只要持《合作医疗证》就能在全市（县）范围内自主选择定点医疗机构看门诊或住院，各定点医疗机构可从医疗证直接减免门诊家庭账户资金，为参合农民垫付住院医疗费，参合者在本县范围内各县、镇定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。参合农民只要手持《合作医疗证》，就能在全市（县）范围内自主选择定点医疗机构就医。这样，合作医疗一证走全县，实行异地看病，属地报销，极大地方便了群众。
2．建立“农医卡”电子结报系统。参照公费医疗刷卡的办法，建立“农医卡”电子结报系统。参保农民上医院看病配药，只要刷卡就行了。参保农民和城里人一样，享受到刷卡看病的方便快捷。部分试点地区设立“农保结算窗口”参保农民凭身份证和户口本等有效证件，就立即可以在这个窗口办理结算手续。此后，“农保定点卫生院”、“农保定点医院”网点铺设工作正进一步向全市的二级医疗机构延伸，将全市的二级医疗机构纳入农保理赔结算范畴，加上乡镇一级医疗机构，可以满足全市70%～80％参保农民看病直接结算的要求。2006年全市新型农村合作医疗保险信息管理体系建成并称稳定运行后，农民就可拿着一张“农保IC卡”到各级医院看病、报销了。
3．打破地域限制，增设大城市二、三级医院为定点医疗机构。为使患重大疑难疾病的参加农村合作医疗的农民享受高水平的医疗服务，对需要到外地就诊的农民，只要通过定点医院两名主治医生会诊，经分管副院长签字，由医院开具证明后，即可自主选择到大城市大医院就医。出院后，由县新型医疗合作办公室按有关规定报销医疗费。参合农民也可以到省城的定点医疗机构享受高水平高质量的医疗服务了。以上各地的做法，不仅极大地方便了参合农民群众，也为定点医疗服务机构公开、公平、公正、有序的竞争奠定了基础，促使定点医疗服务机构之间良性互动，更好地为参合农民提供优质价廉的服务。
（九）技术支撑机制：提高农村医疗机构的技术水平，管理水平、服务水平，为新型农村合作医疗发展提供技术支撑
合作医疗要想取得成功，必须突破农村医疗服务体系建设的，提高医疗卫生机构的服务能力，试点地区提供的基本思路是，遵循政策要求，因地制宜，有效利用和合理调配农村现有卫生资源，通过规范管理，提升农村医疗服务能力，控制不合理费用，使农民方便就医放心就医。
1．提升合作医疗主要服务提供方——乡镇卫生院的技术水平和服务水平合理规划，设置定点医疗机构。按照中央“原则上每个乡（镇）应有一所卫生院”的规定，各地普遍对农村卫生资源进行整合，调整了乡镇卫生院的布局。试点地区结合行政区划调整，合理规划设置了乡（镇）卫生院统一，建设农村社区卫生服务站，所有农村社区卫生服务站全部实行规划布局、图纸设计统一、外观标识、装备要求“四统一”。加强乡镇卫生院的建设。增加农村卫生投入，更新和配置各种检查设备及治疗仪器等硬件，发送住院条件，以满足群众的需要。同时加强医务人员的在职培训和进修学习，制定优惠政策招揽人才，鼓励大中专毕业生到乡镇院工作，解决乡镇卫院人才危机。提高技术水平，发送医德医风，让病人住得下，留得住，花钱少，治得好。同时积极探索乡（镇）卫生院改革与发展的新途径，理顺了农村卫生管理体制，乡（镇）卫生院人员、业务、经费上划县级卫生行政部门管理，深化用人制度和分配制度改革。同时通过城市医院支援农村卫生、免费培训乡村医生等办法，增强乡（镇）卫生院、村卫生室（所）服务能力。
2．推进农村卫生服务体系建设，发挥农村卫生网络的整体功能村卫生室（所）承担着预防保健任务 ，是农民防治常见伤病的场所，也是新农合的基础。各地从农民切身利益出发，加强村卫生所空白村，加快完善村卫生室（所）功能。
把乡村卫生一体化建设作为发展新农合突破口之一。在卫生经费减少的情况下，把经费强力下压，投入到农村去。在进行乡镇卫生院的改造和建设的同时，又按照自愿组合的原则，每三个村建成一个乡村一体化的卫生站，纳入乡村一体化管理，进行标准化建设。部分试点地区为确保新型农村合作医疗制度健康运行，以加强农村卫生服务体系建设和深化农村卫生改革为切入点，实行“政府推动，资源整合，三级联网，一体运作”，村卫生室归口乡镇卫生院“六统一”管理：机构统一设置、人员统一调配、药品统一调拨、财务统一监管、业绩统一考核、制度统一执行。农村卫生服务能力不断提高，为新型农村合作医疗打造了便捷高效的服务载体，有力地促进了新型农村合作医疗制度的可持续健康发展。3．推进农村社区卫生服务，加强服务能力建设试点地区，要求每个建制乡镇由政府举办一所农村社区卫生服务中心，主要以乡镇卫生院为主体组建，提供预防、保健、健康教育、计划生育技术指导以及对诊断明确的常见病、多发病进行治疗和康复的“六位一体”综合服务。并将农村社区卫生服务机构作为新型农村合作医疗的主要定点医疗机构，在补偿标准与自付比例上与二、三级医疗机构拉开档次，引导病人向社区分流，降低医药费用。部分试点地区建立完善“小病进社区、大病进医院”的政策引导制度，规定凡在农村基层医院住院治疗的，在原有补助比例的基础上提高10个百分点，以鼓励参保者就近治疗。同时，还为60岁以上参保居民免费健康体检一次。目前这一制度已初见成效。
（十）费用控制机制：控制合作医疗费用，保证农民消费者的权益
为了防止实行医疗保障给农民带来的利益被医疗费用的上涨所吞噬，各地坚持费用控制的原则，采取多种措施，严格控制医疗费用不合理增长。降低医疗成本用了五招：一是特殊治疗药物审批制和住院费用一日清单制。严格执行统一制定的合作医疗用药目录，目录外用药的比例控制在15%的范围内，此举有效地控制了医疗费用的不合理增长。二是探索控制医药费用不合理增长的长效机制。部分试点地区实行部分病种的单病种最高限额付费；部分试点地区对参合病人住院费用实行总额控制，以合作医疗当年基线调查的人均住院费用为基准，规定参合农民人均住院费用年增长率不得超过10%，超出部分由定点医疗机构承担；部分试点地区坚持“五查五核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否行使补偿规定：查病历：核实有无“猫腻”；查处方，核实用药是否规范；查清单，核实是否合标准。三是强化药品管理，降低药品成本。坚持开展新型农村合作医疗药品集中采购、公开竞标的试点，减少购销环节，降低药品购销成本。物价部门进一步加强药品价格的监督检查力度，及时制止各种乱涨价、乱收费情况。药品收入占定点医院总收入的比例大幅降低。四是引入竞争机制，合作医疗定点医疗机构实行动态管理，一年进行一次考核确认。五是完善相关政策合理分流病人，适当调整不同级别医疗机构就诊的起付线、补助比例和严格县市外转诊的制度，利用经济杠杆的调控作用，引导住院病人合理分流。今年以来，乡镇卫生院住院治疗的病人有了明显增加，达到了58.4%。五是加强评估检查，实施科学指导，各地要求各试点县市每月对参合农民的医疗费用及构成比进行综合分析，及时发现问题，及时整改。
（十一）资金管理机制：实行严格、公正、安全的资金管理，保障资金的安全高效
严格的基金管理是新型合作医疗制度实现可持续发展的核心和基础，而公正，低成本的基金管理，是新型合作医疗存在，发展的前提。因为合作医疗基金具有一定的公益性和福利性，既不同于社会保险，也不同于商业保险，正是合作医疗基金的这种特殊决定了合作医疗基金运行管理的基本要求是公正、低成本。公正，要求该补的补到位，不应当的支出绝不支出；低成本，要求把管理费用控制在一定幅度内。为实现这一目标，各地进行了有效的探索。
1．实行资金专户管理、专款专用严格实行收支分离，管用分开，封闭运行的基金安全管理办法。做到“财政部门管账不管钱，银行管钱不用钱，合作医疗管理办用钱不见钱”。部分试点地区实行“农税代收、财政专户管理、网上银行监督、卫生部门使用”的财务管理机制，确保基金专户储存、资金直接支付、基金封闭运行，保证了资金及时到位，提高了资金的使用效率，降低了基金的管理成本，形成了医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和商业银行四方互相监督的基金运行机制，有效保障了基金运行安全。部分试点地区为确保基金安全，在专户管理的基础上，实行“双印鉴”制度，基金调拨要同时加盖财政部门和卫生部门的财务印鉴，同时严把入院关、住院关和出院关，报账时严格执行就诊医院补偿审核程序、乡镇合管办监督程序和县资金结算管理中心复审程序。
2．实行管办分离卫生院具有提供医疗服务和管理合作医疗的双重职能，长远看不利于合作医疗的可持续发展。卫生院的这种双重职能不利于控制医疗费用的不合理增长，使合作医疗基金随时面临着收支失衡的危险。“管办分离”模式是将合作医疗经办机构和医疗机构分离，从理顺合作医疗管理体制上，保证合作医疗资金安全运转。部分试点地区在合作医疗基金管理上探实行“ 管办分离”新模式以来，不仅切实做到了管理机构管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，基金收支分离、管用分离、封闭运行，还消除了群众对合作医疗中卫生系统既是“运动员”又是“裁判员”的种种猜疑和误解，调动了群众参合的积极性。
3．在保证补偿公正方面，部分试点地区摸索出了“精细化管理”的做法一是资金审批精细化。在将新型农村合作医疗资金纳入财政专户、严格实行收支两条线的基础上，市合管办按当月每名农民住院和门诊医疗情况向财政部门报送资金需求明细表，通过审核后，于下月初拨付。二是药费报销管理精细化。将每名符合条件的农民药费报销情况输入微机，运用电脑审核软件审核医药费用，建立定期公示制度，提高农民参与的积极性。三是财务管理精细化。实行帐务联网，实现农民缴费、就诊、报销审核、资金运行情况的动态管理。坚持“五查五核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实有无“猫腻”；查处方，核实用药是否规范；查清单，核实是否符合标准。
4．建立计算机资金管理信息系统部分试点地区建立“新型农村合作医疗”计算机管理系统后，参加新型合作医疗农民的档案都已录入系统，农民的家庭名册、健康状况、家庭账户基金动态收支结算情况等与新型农村合作医疗有关的数据全部记录在案。乡卫生院大厅设有计算机触摸屏，农民不但能上网查看个人档案资料，也能见到所有报销情况、村医疗站也在显眼位置张贴了当月全村农民的医疗费报销情况。部分试点地区实现了省级联网，从资金收缴到医药费用报销，参保人员信息、处方信息、报账信息、诊疗项目信息都能实行实时交换。对定点医疗机构医疗行为以及药品使用、医疗费用等实施网上便捷的实时监控，有效降低了医疗费用。由于补偿业务自动结算、家庭账户自动结转，大大减轻了管理人员的负坦。
5．实行审计结果公告制度各地对新型合作医疗实施情况进行专项审查，审计调查将揭露合作医疗实施中存在的问题，进一步完善合作医疗管理制度，促进合作医疗制度健康发展。综合各地情况，审计调查共涉及8个方面：是否全面实行了新型农村合作医疗制度，是否建立了经办机构，配备了专兼职人员；是否按有关规定设置了大病统筹基金和账户；合作医疗基金是否按“三分离”办法执行，即收支分离、管用分离、用拨分离；补助标准和报销比例是否合理，是否体现了互助共济原则；财政补助资金是否按规定进大病统筹基金，有无挤占挪用问题；人员经费和工作经费是否与大病统筹和家庭账户分开核算，有无相互挤占问题；资金结余的真实性；管理制度的规范性等。
6．实行“阳光操作”，做到公开透明这是让农民群众明白放心、广泛开展民主监督和宣传合作医疗的重要形式，是组织监督与群众监督相结合的重要机制。各试点地区要分别在乡镇政府所在地和行政村人口相对集中的地方，或乡镇卫生院和村卫生室设立一块固定的永久性的新型农村合作医疗公示栏。公示的主要参加合作医疗农民住院医疗费用的补偿情况，包括患者的基本情况、病种、住院时间、住院养路费用、可费用和补偿费等。同时，利用公示栏公布合作医疗的政策和县合作医疗监督委员会的监督电话、乡镇合作医疗经办机构的举报电话，以及群众意见与反馈情况。公示栏的内容每月更新一次，每月10日前公布，由乡镇合作医疗经办机构提供上月本乡、村农民医疗费用的补偿情况。
（十二）防治并重机制：坚持预防为主，综合防治，强化新型农村合作医疗功能的关联性
新型农村合作医疗的功能，往往通过卫生服务提供的内容来实现。我国农村医疗保障制度功能的改革和完善，应立足“预防为主，防治结合，优化功能，提高效率”，高度重视功能之间的关联性，重点在以下五个方面：1．社区健康教育和健康促进。这是公民素质教育的重要内容。农村健康教育的核心是：由以疾病为中心的服务模式，转变为以健康为中心和以人类发展为中心服务模式，以提高人的素质为总目标。健康促进的核心是：促进和提高农村居民控制与改善自身健康，促进农村居民与自然和社会环境之间的协调，平衡个体健康选择与社会责任之间的关系。通过健康促进，不仅需要个人行为的适应性改变，还要求政府行为和社会环境的适应改变。2．医疗服务。主要是农村医疗卫生服务机构向居民及其家庭提供的门诊、住院等医疗服务。随着社会经济的发展，农村居民医疗服务将逐渐向社区卫生服务模式的方向发展，通过社区医疗服务提供以家庭为单位的连续性和人性化的医疗服务。3．疾病预防。主要是对传染病和多发病的预防，以及慢性病的控制等。随着疾病谱和死亡谱的变化，对慢性病的预防和管理显得越来越重要。4．疾病康复。主要是指患者（或残疾者）经过治疗阶段后，为促进其身心进一步的康复而提供的医疗保健服务。5．预防保健。重点是脆弱人群的保健，包括儿童保健、妇女保健。精神卫生保健等。
(十三)数据供给机制：建立健全新农合信息供给体系，提高新型农村合作医疗信息政策的权威性。
新型农村合作医疗信息的研究与安排，不仅需要定性的分析，更需要定量的分析。定量研究与分析，必须有充分的、可靠的、及时的基础数据资料。无论是合作医疗制度，社会医疗保险制度，还是贫困家庭的医疗救助制度，要想确定筹资的比例与问题，测算给付成本的大小，掌握疾病问题的发生率和可供选择的干预手段的有效性，都需要大量、可靠、详尽、适时的数据信息的支持，如，人口的总量与结构，年龄的大小，劳动能力的强弱，家庭收入的多寡，传染病。慢性病等疾病史的有无及长短，等等。否则就不可能制定有效的政策。但是，这些数据信息的采集和供给，具有显著的公共产品特性，而且需要的费用也较多，应当由政府财政统筹安排与支持，不可能也不应当依赖于医疗机构自身。新型农村合作医疗制度属于社会保险性质的范畴，制度本身具有强制全体社会成员的特点，强制社会人员参与实际上投入的就是国家信用，一旦失败，损失的不仅是投入的财政资金，同时也是国家信用在一个方面的破产。而正是参保人群的广泛性特点，决定了它的经营机制要比商业保险的运行要复杂得多。要保障新型合作医疗体制的稳固，仅仅从技术角度来说，积累参加保险人群的完备资料，掌握各种疾病发生的几率，计算出使合理补偿水平，这就需要很多信息积累才能做到,并是保证新型农村合作医疗制度能够正常运行的必要条件，这一点也决定了制度建设的长期性。
(十四)商业保险与新农合结合新机制：商业保险参与新农合经营、发挥市场机制作用，提高新农合经营效率。
1．新农合的经营方式在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式是由卫生部门所属的合作医疗管中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医院费用，但暴露出专业化管理能力的不足。第二种方式是由劳动保障部门所属的社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少的地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对行为没有直接的控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，理赔经验丰富用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司经办方式亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，由卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。
2．商业保险与新型农村合作医疗结合的双向需求农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民。但由于中国农村保险市场发育程度很低，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。参与新农合是保险公司发展农村保险的很好的切入点。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。地方政府选择保险公司参与新农合也是基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务，由此带来很大的管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，而合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司则拥有专业管理人才和技术，可以在新农合中发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。保险公司参与新农合，是保险公司与地方政府双向选择的结果。
3．商业保险参与新农合的方式到2005年6月底，全国共有6家保险公司在江苏、河南等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民1765万人，试点地区平均参保率为847%。其中，38个县（市、区）被各级政府列入试点范围，占全国641的试点县（市、区）的6%。2003年以为，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。保险业主要以三种方式参与新农合。第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险费均由政府承担，基金节余转入下一年度。第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应地，新农合的基金透支风险由保险公司承担承担。第三种是混合方式。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。
（十五）缴费动态增长机制
目前新型合作医疗缴费采取固定金额制，各缴费主体每年的缴费数额一定，没有增长机制，在医疗费用快速增长和老龄化加快的双重冲击下，新型合作医疗基金很难做到收支平衡，因此建立缴费动态增长机制就变得相当重要。
缴费机制的增长要有两方面：一是政府财政补贴的增长。各级政府的补助，可以按照每年财政增长率，实现动态增长。二是农村居民的缴费增长。可以按农民人均纯收入的增长率实现动态增长。从目前看，农村居民的缴费水平有限，而财政的增长率较高，因此以政府财政补贴的增长为主，可以做到两年一调整，幅度以5元为基准。
（十六）科学界定基线，实现效益最优
起付线是某项经营活动的最低机会成本，设立起付线，目的是控制成本，设立封顶线，目的是为了控制医疗费用的无限扩张。
要合理地确定起付线，就得考虑影响起付线的因素。影响起付线的因素有农民人均纯收入、平均门诊费用、平均住院费用、住院费用分布和新型合作医疗保险基金。由于每人缴费相同，政府财政补贴也相同，发病率也基本相等，因此，在人数足够多的情况下，基金总数的影响不大，此项因素可以忽略不计。
首先，检验农民人均纯收入与起付线的关系。如果农民人均纯收入是常数，起付线越高，意味着农民消费越高，则其积累越少，在不考虑其他条件的情况下，则住院人数越少；起付线超过平均收入水平，则消费大于积累，农民只能在其资源耗尽时，才能得到救助，住院人数缩至最少；如果没有起付线，所有住院费用均能得到补偿，住院人数达到最大。
其次，检验起付线与平均住院费用的关系。假设病人可以自由选择不同等级的医院，则起付线越低，选择某一等级医院的可能性越大；起付线越高，选择某一等级医疗的可能性就越小。在理想状态下(即住院病人可以在乡镇卫生院、县属医院、市属医院和省属医院自由选择，并且这几级医院医疗水平、设施均相同，不考虑路途等因素)，则病人的理性选择是起付线较低的医院。也就是说，要控制病人的流向，可以设置不同的起付线。最后，检验起付线与平均门诊费用的关系。在“保大”不“保小”模式(门诊费用不补偿)中，门诊费用越高，则越易诱导门诊病人转为住院病人。“保大”又“保小”模式中(住院费用、门诊费用均补偿)，门诊费用的补偿率低，同时门诊费与起付线的差距越来越小，也越易诱导门诊病人转为住院病人。采取“保大”又“保小”的政策是最易导致门诊病人转为住院病人。为简易起见，在设立起付线时主要考虑平均住院费用，适当考虑人均收入水平。影响封顶线的因素主要有平均住院费用、基金总额。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，参照这一标准，将新型农村合作医疗的封顶线限定在当地农民人均纯收入的4倍。
（十七）建立新型农村合作医疗医药服务的政府采购机制
当前的医药市场，医疗药品真假难辨，鱼目混珠，价格千差万别。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金，将有限的基金用在刀刃上，最大限度降低成本，让利于民，受益于民，农村合作医疗的医药服务应该纳入政府采购范围，完善药品采购制度，彻底根除“药品回扣”虚设药品价格的不正之风，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格，实行由政府牵头、部门配合。农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型合作医疗的农民群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权。作为新型合作医疗的具体实施部门—卫生系统，要积极探索农村外出务工人员参与合作医疗的新办法、新措施，以扩大合作医疗的覆盖面，最大限提高农村人员参保率；整个各方面的资源优势，实现资源的最佳配置。建立新型农村合作医疗制度是一项带有根本性的制度建设，关系到农民群众的切身利益，关系到社会主义新农村建设，关系到构建覆盖城乡的社会保障体系的伟大事业，我们必须在正确的理论分析基础上，以科学的方法来制定具体的操作方案，总结经验，全面推进，实现我省新型农村合作医疗事业的可持续发展。
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