未成年人医疗保障是社会保障体系的重要组成部分
简介：内容摘要：未成年人医疗保障是社会发展的基本要求，是社会保障体系的重要组成部分，优先建立未成年人医疗保障是政府不可推卸的责任。
关键词：未成年人 医疗保障 政府责任
在科学发展观的指引下，优先发展未成年人医疗保障事业，从制度上解决贫困儿童、大病儿童的医疗保 ...
内容摘要：未成年人医疗保障是社会发展的基本要求，是社会保障体系的重要组成部分，优先建立未成年人医疗保障是政府不可推卸的责任。
关键词：未成年人 医疗保障 政府责任
在科学发展观的指引下，优先发展未成年人医疗保障事业，从制度上解决贫困儿童、大病儿童的医疗保障问题，是未成年人平等享受“社会福利权”的基本要求，是确保社会稳定与可持续发展的重要保证，也是政府义不容辞的责任。
一、未成年人医疗保障是社会发展的基本要求
随着中国家庭的日益核心化，未成年人的医疗保障已成为直接影响少年儿童生存、发展权利以及家庭、社会稳定的制度性问题。未成年人医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，国家应高度重视未成年人医疗保障问题。
1.未成年人医疗保障是儿童基本权利保障的重要内容
1959年，联合国大会通过了《儿童权利宣言》，提出了各国儿童应当享有的各项基本权利；1989年，第44届联大通过了《儿童权利公约》，止今已有190多个国家批准履行该国际公约。中国是《世界儿童权利公约》的签约国，而且已经制定了《母婴保健法》和《妇女儿童发展规划纲要》。在这些法律和公约当中，对儿童权利的保障，特别是儿童生存权利的保障都有明确的规定，对婴幼儿死亡率的控制都提出了具体的要求。但是，与儿童生存权相关的医疗保障问题，在中国还没有得到落实。尽快建立儿童医疗保障制度，不但体现了中国对儿童生存权利的保障，也体现了《世界儿童权利公约》对儿童基本权利优先保障的方针。可以这样说，尽管儿童还不是当前社会财富的创造主体，却是整个社会幸福的源泉和希望所在；重视儿童医疗问题并为他们提供制度性保障，不仅是社会管理的技术性问题，更是重视人的基本权利的集中体现。
2．未成年人医疗保障是社会和谐稳定的基石
改革20多年来，随着政府预算和社会卫生支出占卫生总费用的比重不断下降，居民个人承担了越来越多的医疗改革成本，卫生支出的比重由1980年的23%
持续提高到60%以上。[1]从农村看，目前，全国农村居民得到某种形式医疗保障（包括合作医疗、商业医疗保险等）的人口只有15%，即有85%左右的农村居民成了毫无医疗保障的自费医疗群体。[2] 同时，从1991～2000年，农村卫生费用中，农民个人支出从80.73%上升到90.15%；[3]同期，农民平均纯收入增长了2.2倍，而卫生部门统计的每人次平均门诊和住院费分别增长了6.2倍和5.1倍。[4]近年来，农村两周患病因经济困难未治疗者的比例接近四成。[5]在这种情况下，未成年人一旦患大病，很多家庭尤其农民和城市弱势群体家庭难以独自承担高昂的医疗费用。一方面，未成年人以其自身发育尚未完成、身体和心理处于薄弱阶段等特征，决定了他们是应当受到特别保护的弱势群体；另一方面，未成年人又是人类的新生力量和希望所在，也是家庭的重点照顾对象。据第五次人口普查统计，我国１８岁以下未成年人达４亿，占全国人口总数的30%左右。自从20世纪70年代末实行计划生育以来，造就了千万个独生子女家庭。医疗改革之前，未成年人的医疗费用主要由其父母单位承担，随着医疗改革的深入与医保制度的建立，父母单位不再负责子女的医疗费用。很多城镇职工家庭都能感受到孩子医疗花费的巨大压力，农村家庭的疾病负担无疑更加沉重，农民“因病返贫”、“因病致贫”现象突出，严重阻碍了小康社会目标的实现。由于未成年人是家庭的希望和幸福所在，人们往往会从未来的角度，以比应对成年人疾病更大的力量来应对未成年人疾病，那些未成年人患有重病的家庭更容易遭受经济和心理危机的双重打击。因此，建立未成年人医疗保障制度，自然也是惠及家庭所有成员的保障制度。同时，随着现代社会经济的发展，人们的生产生活方式日益社会化，相应地家庭保障的功能日益弱化。因此，作为超越家庭与单位的生活保障机制，社会保障与家庭保障以及单位提供的职业福利形成相互支持的保障体系。这一保障体系的建立健全与否，不仅制约着社会经济的健康发展，也在很大程度上制约着弱势群体的生存条件。因此，从“保障人”和“发展人”的要求出发，建立健全未成年人医疗保障制度，缩小利益差距，确保社会稳定，是继续推进经济体制改革和保证城乡居民和谐稳定的迫切要求和最基本条件。
3．未成年人医疗保障是可持续发展的基本条件
健康的生命是创造劳动价值的源泉。随着社会经济的发展和医学科技的进步，健康已不仅是减少疾病和虚弱，而且包括良好的精神和社会适应状态；健康素质的全面提升，不仅是人均期望寿命的延长，而且是“健康生命年”的增加。因而健康与教育一样，是未成年人生活并体现价值的基本潜能之一，是未成年人智力、体力和情感发育的基础。显然，增进健康可以带来经济收益。如果一些人未成年死亡，或生命虽然还在延续，但因疾病丧失了部分生产生活能力就会造成若干个“健康生命年”的损失。如果通过防治疾病以及增进健康的手段对这种状态进行适当的干预和调整，社会和个人就会挽回若干个被经济学家称之为“失能调整生命年”。因此，未成年人医疗保险实际上是一项健康投资，也是一种“增加收入的生产性投资”，“良好的卫生条件就意味着一个较快的经济增长”。[6]健康是劳动生产力的基础，是人力资源保护和开发的基石之一。
孩子强则国家强，孩子强则未来强。很多国家都是想方设法保证孩子的健康成长，使孩子不但和大人一样拥有必要的医疗保障制度，还享受很多更细致的保护；让每个未成年人都能得到应有的医疗保障，是一个国家发展的基本要求。比如日本儿童不但有医疗保障，在学校的饮食方面还有专门的部门负责，实施诸如“一杯牛奶强壮一个民族”的计划，不论经济多么困难，都要保证孩子的合理营养与健康。世界卫生组织一再向国际社会阐述健康与发展的关系，认为沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，而这些国家的大部分疾病负担是由妇女儿童疾病等可以预防或可以有效防治的疾病造成的，而且这些疾病对于贫困人口等脆弱人群影响更大，对经济的持续发展以及社会稳定造成潜在的威胁，并认为良好的公民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入。医疗保障制度实际上是健康投资，健康是发展生产的第一要素，健康是人力资源开发的重要内容，保障未成年人应有的健康水平是国家未来发展的基础。《21世纪议程》将“保护和增进人类健康”和建立“基本保健系统”作为可持续发展的重要目标。建立人人可以享受的健康保障体系，使所有成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件。目前，很多国家在现代化过程中都把社会保障作为社会发展的主体内容，作为调节收入分配、实现社会稳定和和谐发展的重要措施和标志。
4．未成年人医疗保障是反贫困的重要措施
子女医疗费用几乎成了任何家庭的负担。目前，中国400多万白血病患者中，有50％是儿童，并且，这个数字还在以每年3万至4万的速度增长。巨额的医药费用，使得全国白血病患儿的住院率仅为10％左右，每年有10％的儿童白血病患者因得不到治疗而死亡。[7]目前，造成我国儿童死亡、残疾的重大疾病主要是白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重心血管疾病等重大疾病。 这些疾病之所以成了威胁儿童生命的可怕杀手，并非现代医学无法克制，而是高额的医疗费用令许多家长最后不得不放弃治疗。卫生部２００５年公布的一组数字显示：因病死亡的农村儿童，死亡前５０．５％未得到治疗或仅在门诊治疗。此外，意外伤害乃至高昂的医药费用也是造成少儿致伤、致残、致死的主要原囚。不仅如此，就连儿童的"小病"经济负担，也让一个缺乏医保的家庭感觉并不轻松。在我国贫困人口中，因病致贫的大约占1/3甚至更多。未成年人是家庭的希望、国家的未来，当他们遭受疾病损伤时，却因为缺乏基本医疗保障而难以抵御风险，也使不少家庭因病致贫，因病返贫。而“贫”与“病”的“硬性”联系，尤其使部分农村居民失去了维持生活和再生产的基础，而且也正在顽强地抵消着政府扶贫减贫的努力。
人们不难理解，健康与福利之间存在良性循环关系，而健康状况与社会贫困之间存在着耦合共生关系，使贫病恶性循环，所以“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分。” [6]对未成年人而言，健康贫困实际上是一种机会的丧失和能力的剥夺。[8]医疗保障制度的作用，不仅仅在于防范公共医疗风险，实现基本健康公平，而且还在于保护和提高全社会的人力资源。因此，无论如何市场化的国家，均以基本医疗保障制度为导向，实现公共卫生服务与基本医疗服务广泛的可及性，从而减少乃至消灭贫困。
5．未成年人医疗保障是国家责任的重要体现
未成年人的医疗保障问题关系到一个国家的人口素质和下一代的健康成长。未成年人作为一个特殊群体，一方面他们的免疫力较弱，极易遭受疾病侵袭；另一方面未成熟的人群，也是最易受伤害的人群。目前，我国最大的社会医疗保险主要针对在职职工，未成年人至今被挡在社会医疗保障体系之外而处于“断层带”，致使这部分本就处于弱势地位、最需要保障的人群，失去了本该享受的健康保障。当前，仅有极少部分有经济能力的家庭，为其未成年子女购买了商业性医疗保险；在校学生及幼儿园孩子，也只是由学校组织参加了团体性的商业性医疗保险。每当未成年人罹患重大疾病损伤，不堪承受巨额医疗费用的家庭特别是贫困家庭，要么求助于社会，要么放弃治疗在家等死。2004年甘肃全省尚有13.75%的儿童死亡前未得到治疗，有26.12%的儿童死在家里，农村贫困地区在家中死亡的儿童占38.86%。[9]作为没有劳动能力的未成年人，他们的一切命运主宰于家庭成人之手，但当他们遇到重大疾病损伤时，需要社会的力量而不只是家庭的力量来扶持。而且，从社会学的角度讲，孩子缺乏必要的健康保障，还可能对孩子的心理成长造成影响。医保让儿童优先，不仅仅是为了完善制度，更是在对未来播撒希望的种子。如何确保他们度过人生最脆弱时所面临的疾病损伤乃至生命风险，不仅仅是国家发展的基础，而且体现国家和社会对少年儿童基本权利的尊重和关怀，是国家责任的重要体现。
二、未成年人医疗保障任重道远
一方面，我国的医疗保障体系尚未覆盖未成年人，少儿互助金探索和合作医疗正在试点，也没有其他较为有效的未成年人医疗保障机制；另一方面，商业医疗保险也因为利益和服务方面的因素，远不能满足社会需要，同时，城乡卫生体制改革与服务又严重滞后，未成年人医疗保障任重道远。
目前，我国部分未成年人享有的医疗保障主要有父母单位家属半劳保、农村合作医疗以及商业保险形式。随着医改的深入与医保制度的建立，家属半劳保制度基本解体；合作医疗正在试点，覆盖面不大，且报销比例低，作用有限；商业保险较高的保险费，使相当一部分未成年人处在门外。即使在城镇，未成年人也属于未受医疗保障的人群，更何况农村，使占全国人口30%左右的少年儿童没有被纳入社会医疗保障体系。
从商业保险的情况看，各大保险公司纷纷推出了专门针对未成年人的少儿险种。然而，纵观国内各种少儿险种，除教育储蓄等险种外，只有意外伤害保险和附加住院险对重大疾病和意外伤害提供保障，几乎没有产品对包括少儿接受门诊治疗在内的基本医疗提供保障。出于经营风险的考虑，市场上的医疗险种，如目前幼儿园、学校推行的商业学生平安保险，虽然在少儿险方面有不少的险种设计，能部分缓解儿童的看病问题。但商业保险将患有先天性疾病的儿童拒之门外，已经患病的儿童更是不可能买到保险。因此，目前比较普及的商业保险并不能完全解决儿童的医疗保障问题。
20世纪90年代以来，除极少数发达地区开始探索儿童医疗保障制度的建立，如上海、北京地区先行的少儿互助金探索以及2005年成都市政府推行的少儿住院互助金试点外，全国大部分省区、尤其是贫困地区没有将儿童医疗问题纳入社会福利政策规划体系。即便京沪等地的做法，其实质也是民间保障而非政府支持；因为是自愿互助性质，覆盖率较低，仍有近半的儿童尚处在医疗保障之外。同时，较低的覆盖率很难保证基金的良性运转，也导致较低的报销比例，难以解决重病患者家庭的根本问题。而且，互助金没能扩展到居住在当地的全部外来人口，如北京少儿互助金覆盖人群仅限于有北京户籍的儿童，４００多万外来务工者的子女不包括在内。这些家庭由于经济条件普遍较差，对医疗保障的需求恰恰最迫切。同时，互助金需要由学校、幼儿园和防保机构收缴，由于各机构积极性不高，影响互助金的筹措。另外，贫困家庭孩子参加互助金的经费，是靠募捐筹措，而红十字基金会的捐款来源有限，使少儿互助金的持续发展依然成问题。
同时，建立未成年人医疗保障体系目前还存在法律和制度的空白。联合国《儿童权利公约》中对儿童应享有的健康、医疗和社会保障已有明确规定。但目前我国还没有一部法律涉及未成年人医疗保障的问题。
另外，未成年人医疗保障不仅仅与医疗费用保障有关，而且与医疗体制与服务相关。目前，我国的医疗体制改革仍处于探索阶段，医药费用高，医疗服务特别是农村医疗服务体系又严重滞后于社会经济的发展，而且农村公共卫生服务严重缺位，城乡居民尤其未成年人口医疗保障还存在医疗体制与城乡公平等问题。
值得一提的是未成年人医疗保障问题已引起社会的关注，一些发达地区已经开始探索建立少儿基本医疗保障制度，如湖南省、江苏镇江市、苏州市以及广州市计划将少儿保险统一纳入到医疗保障体系，河北省的石家庄、保定、唐山、廊坊、邯郸开始少儿医疗互助基金试点。2006年，中国红十字总会计划在河北、四川、山东、湖南等２０多个省份推行少儿医疗互助金工作，引起社会关注。少儿医疗互助金在一定程度上填补了儿童医疗保障的空白，并给建立少儿医疗保障制度带来了希望。
三、建立未成年人医疗保障是政府应尽的责任
《2001-2010年中国儿童发展纲要》指出，要进一步完善医疗保障制度，确保儿童享有基本医疗和预防保健服务。建立未成年人医疗保障体系有两种选择，一是建立覆盖城乡的医疗保障体系，让未成年人享受跟成年人同等的医疗保障；二是把城乡未成年人“剥离”出来，建立专门的未成年人医疗保障体系。前者在目前许多地方只是一种愿望，而后者具有现实可能性，是前者实现的初级阶段。
1．加强未成年人福利方面的立法，使未成年人福利事业走向法制化和社会化。我国至今还没有一部完整的未成年人福利法，阻碍我国未成年人福利事业的发展。同时，我国目前没有专门负责规划、指导未成年人福利事业的行政部门，使未成年人工作缺乏统筹协调，未成年人福利事业的发展也失去了最基本的保障。目前，我国正在修改《未成年人保护法》，要以此为契机，将《未成年人保护法》改革为以未成年人福利为核心的统一的未成年人福利法，整合未成年人社会福利机构，形成完整有效的未成年人福利行政体系，加强未成年人福利的专业化建设，将会十分有利于中国未成人福利事业的发展。
2．要把建立未成年人医疗保障制度纳入第十一个妇女儿童事业五年发展规划。在现阶段，要组织专家对我国不同地区少儿医疗互助基金运行模式进行研究的基础上，要促进发达地区和城市尽快建立少儿医疗互助基金或其他保障制度。对参加医疗互助的城市低收入家庭儿童和贫困地区农民子女可以享受每年人均10元的财政补助政策，以促进城乡贫困未成年人加入医疗互助的进程。
3.借鉴少儿互助金制度的成功经验，政府应尽快建立福利性的未成年人基本医疗保险制度。由民间自发组织的自愿互助行为虽然能够在一定程度上缓解了重大疾病损伤未成年人的医疗问题，但资金的来源和参与的人数毕竟是有限的，毕竟只是社会医疗保障的过渡模式而不是基本医疗保险制度，也不能替代国家责任。医疗保障制度是公共品，它的建立和有效运转必须依靠政府主导，以财税补贴为基础，最终实现由国家建立完善的少儿医疗保障体系。实际上，从世界各国的经验看，针对儿童的服务大都是非营利组织率先倡导和推行，而后得到政府的肯定和支持，转变为制度化的措施，最后政府从非营利性组织手中接管负责。因此，根据各地实际，政府应研究探索适当模式与计划，多形式、多层次逐步将未成年人基本医疗保险纳入统一的社会医疗保障范围。可以参考其他国家社会医疗保险制度中，职工家属参保的三种方式：一是家属作为员工的连带责任共同参保；二是参保员工以家庭为单位缴纳医疗保险费；三是员工家属也要缴纳医疗保险费，但缴纳比例要低一点，其不足部分由政府补贴或医疗保险基金分担。
4.建立儿童医疗救助机制，是完善我国社会救助制度乃至社会保障制度的迫切要求。从医疗救助的功能来看，它是切断贫病循环链的治本之策。从政府职责来看，医疗救助是人权保障的重要内容。政府部门应联合成立负责儿童医疗救助的专门机构，可以采取政府拨款、社会募集和个人捐助等多形式、多渠道筹集资金，设立儿童医疗专项救助基金，加强医疗救助政策法规体系、医疗救助运作体系和医疗救助相关配套政策体系建设，对贫困儿童进行医疗减免或专项补助，对大病儿童实施医疗救助，对特困家庭孕产妇、弃婴和孤儿实施医疗救助，要从制度上保障医疗救助基金的稳定来源，开展不同标准的儿童医疗救助措施。少儿医疗保障体系的建立需要政府许多部门、企业、慈善家及社会各界的共同努力，仅靠教育、卫生、红十字会等单位的力量是很难实现的。
5.未成年人合作医疗是可行选择。目前，少儿医疗互助基金模式可供选择，而以农村合作医疗的模式解决城乡儿童的医疗费用问题也值得探索。儿童医疗互助制度，不仅缺乏政府的支持和配套资金而存在推广难题。而且，也没有体现政府和全社会对儿童生存权利保障所依法应该承担的责任。未成年人合作医疗应由政府组织、引导、支持，未成年人自愿参加，家庭、集体和政府多方筹资，建立以大病统筹为主的未成年人医疗互助共济制度。这种合作医疗制度，一是要以大病普保低费率，小病自愿高费率为原则，扩大合作医疗的覆盖面，参加合作医疗的未成年人可以延续到就业，与成人医保相衔接。二是既要充分考虑财政的承付能力又要切实可行，可以先试点后再推广。三是结合国家的计划生育政策，在制定具体政策时，对独生子女家庭在缴费标准和报销比例上给予一定优惠，以体现政府对独生子女的关怀。此外，要充分考虑进城农民子女医疗保障的覆盖问题，以适应工业化、城市化对促进和保护劳动力流动的需求。对已经建立合作医疗的农村地区，作为过渡办法，由家庭出资的少儿个人的10元钱由政府来出资，使合作医疗能够覆盖农村全体儿童。
6．发挥商业保险在少儿医疗保障中的作用。在社会保障制度尚未建立的情况下，商业保险在未成年人医疗保障中应充分发挥配合和补充作用，可以借鉴国外的一些有效做法，如少儿具有同等选择购买医疗保险品种的权利；在企事业就业的职工及其子女，必须强制性加入同一种医疗保险或家属医疗保险，同时，要全面开发含医疗、大病、养老、分红等内容的新险种。要结合实际、因地制宜，对现有的少儿险种在费率上予以调整，保障范围要扩展，保障内容更全面。在这一领域，政府要充分发挥调控和导向职能。
当然，儿童医疗保障与医疗体制与服务密切相关。积极促进医疗体制改革，努力缓解城乡居民看病难、看病贵问题，加强城乡基层医疗卫生体系与服务能力建设，使城乡未成年人能够享受到相同的价廉、质优与便捷的基本医疗与卫生服务也是重要的题中之意。
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