卫生领域政府职责界定与履行现状研究
简介：摘要：健康权是公民的基本权利之一，而当前百姓“看病难、看病贵”等现象已经成为一个普遍性问题。本文在对卫生事业政府职责进行归类、梳理的基础上，对政府在卫生领域的职责履行情况进行深入剖析，认为：卫生事业发展必须与一国经济发展阶段相适应，解决当前看病难的关键在于构建公 ...
摘要：健康权是公民的基本权利之一，而当前百姓“看病难、看病贵”等现象已经成为一个普遍性问题。本文在对卫生事业政府职责进行归类、梳理的基础上，对政府在卫生领域的职责履行情况进行深入剖析，认为：卫生事业发展必须与一国经济发展阶段相适应，解决当前看病难的关键在于构建公共卫生与医疗服务的协调配合；推动医疗卫生体制改革，实行全行业统一管理；同时，建立政府卫生事业经费支出的稳定增长机制；实现政府提出的“2010年人人享有基本医疗服务的目标”。
关键词：医疗卫生 政府 职责
健康是人类福利的内在组成部分，健康权也是公民的基本权利之一，没有健康就会剥夺人们做出选择、把握机遇和规划未来的权利。而当前关于老百姓“看病难、看病贵”的问题，引起了媒体和理论界的广泛关注。本文在考察中国卫生总费用的规模和结构的基础上，对中国财政医疗卫生支出现状进行客观剖析，配合医疗卫生体制改革，提出相应的解决方案，为医疗卫生事业的发展提供更有效的制度支撑和投入保障。一、中国医疗卫生领域的政府职责
从具体医疗服务的提供内容来看，主要把与卫生事业发展相关的行为区分为公共卫生、医疗服务、医疗保障和食品药品监督四大领域。不同的领域，提供的社会公共服务不尽相同，政府职责也有所差异。
（一）公共卫生
公共卫生是指为了预防疾病，提高健康水平，以及延长所有人的寿命所采取的有组织的一些措施。公共卫生机构所提供的相关产品像防疫站的主要任务包括传染病的预防、对儿童开展免疫、地方病控制、公共健康教育等，其产出的正外溢性比较强，多为纯公共产品或准公共产品。在公共卫生领域，我国各级政府的职责是：中央政府负责制订公共卫生规划、行政法规、相应政策及财政投入，领导和组织全国公共卫生工作。地方政府根据中央的规划结合本地实际，对辖区范围内的公共卫生工作全面负责，制定相应规划和政策，具体组织实施，加强机构建设和基础设施建设，并给予相应的财政投入。
公共卫生机构向社会提供公共卫生服务所需经费，基本由财政预算资金和单位上缴的预算外资金统筹安排，包括人员经费、公用经费和发展建设支出。其中人员经费按照国家核定的编制内实有人数和国家规定的工资、补贴标准核拨；公用经费按照财政预算定额核定；卫生执法等专项业务费根据工作需要合理安排；发展建设支出按项目论证意见核定。这些部门在执法监督过程中取得的收入全部纳入财政预算管理。此外，政府允许公共卫生机构提供部分有偿服务，有偿服务收入用来补充单位资金的不足。农村的公共卫生经费由县级政府根据具体情况合理安排，纳入财政预算，保证开展公共卫生工作所需人员和业务经费。中央和省级财政通过专项转移支付对贫困地区重大疾病预防控制等公共卫生工作给予补助。
（二）医疗服务
医疗服务主要是指医院所提供的基本医疗服务和个体的医疗服务，其私人性比较强，但由于医院社会公益事业的定位，也使得政府部分介入到医疗服务领域。我国医疗服务机构以政府举办为主，辅以国有企业和有关部门举办的医疗机构。按照行政隶属关系设置，部门和地方交叉管理，从中央到地方分成中央、省、市、县、乡、村六个层级。中央政府对医疗服务的主要职责是:制订医疗服务工作的方针、政策、技术标准；督促检查地方医疗卫生工作。地方各级政府根据国家宏观管理规划和政策提供基本的医疗服务；支持医疗机构的建设与发展，对辖区内的医疗机构的经营和服务行为进行监督和管理；结合本地实际组织管理医疗服务工作。在财政上，最初是按人员定额给予补助，而后依次改为按编制床位给予定额补助和按其提供的服务量(病床使用日和门诊人次等)给予财政补助。但是由于经济体制转轨的进行，国家预算和医疗服务实际需求的资金之间的差距仍然不断加大。于是，国家除了对公立医疗机构的医疗服务收入和药品收入免征有关税收，基本的医疗服务价格由政府确定之外，赋予医院一定的定价权限，允许按医院及病床等级收费等，还曾经实行过公费、自费“双重收费标准”制度，实行药品加成收入留用，鼓励股份制等社会筹资办医。为了改变以药养医的状况，规定医疗机构的药品经营收入实行“收支两条线”管理：即将药品收益全部上缴主管部门，纳入财政专户管理。上缴资金中按比例返还一部分给医院，用于弥补医疗成本和医院发展建设，其他用于社区卫生服务、预防保健和健康促进等卫生事业。
二、医疗卫生领域的经费支出现状与问题
（一）全国卫生总费用的规模和结构考察
国际上比较分析各国的卫生财力资源的指标主要有两个：一个是卫生总费用占其国内生产总值（GDP）的比重，另一个是各国的人均卫生总费用。
1.全国卫生总费用水平已经达到国际平均水平过去的十几年中，在国家整体经济水平的带动下，我国的卫生总费用也有了较快增长。1990年开始，卫生总费用几乎以每年一个台阶的形势增长，到2003年卫生总费用筹资总额已高达6623.30亿元，占GDP的5.64%，快于国民经济增长水平。从下表图中数据可看出，1979-2003年间，中国卫生总费用的增长速度比较快，卫生总费用的增长速度超过GDP的年均增长速度，并且卫生总费用占GDP的比重由1979年的3.13%上升至2003年的5.64%，已经超过国际上5%的平均水平（参见表1），我国卫生总费用的规模水平并不是很低。表1：中国1979-2003年卫生总费用增长情况 年份
GDP(亿元)GDP 增长速度 （%）卫生总费用
增长速度（%）卫生总
费用（亿元）
卫生总费用占GDP比重19794038.2
7.6
10.57
126.2
3.13%
1981
4862.4
5.3
9.33
160.1
3.29%
1983
5934.5
10.9
15.06
207.4
3.49%
1985
8964.4
13.5
4.62
279
3.11%
1987
11962.5
11.6
14.33
379.6
3.17%
1989
16909.2
4.1
15.87
615.5
3.64%
1991
21617.8
9.2
12.05
888.6
4.11%
1993
34634.4
13.5
9.67
1370.4
3.96%
1995
58478.1
10.5
12.08
2257.8
3.86%
1997
74462.6
8.8
17.55
3384.9
4.55%
1999
82067.5
7.1
13.17
4178.6
5.09%
2001
97314.8
7.3
11.32
5150.3
5.29%
2002
105172.3
8.07
10.37
5684.6
5.41%
2003
117390.2
9.1
16.51
6623.3
5.64%
数据来源：中国统计年鉴（2005），中国卫生统计年鉴（2005）
2.全国人均卫生总费用低于国际平均水平根据世界卫生组织2004年发表的《World Health Report》的有关资料和官方汇率计算，2001年只有30个国家的卫生总费用占全世界的份额分别高于其人口所占比重。其中，28个国家是世界银行定义的高收入国家，包括全部24个高收入的经合组织成员国、斯洛维尼亚、科威特和卡塔尔以及新加坡；另外2个国家是南美洲的阿根廷和乌拉圭，属于上中等收入国家。在这30个国家中，美国的人均卫生资源平均占有量最高，占世界人口4.68%的美国人消耗了世界卫生资源的46.7%，2001年人均卫生费用支出是4873美元，2002年上涨到5274美元。另外，西方七国集团的人口合计占全球总人口的11.4%，但消耗了世界卫生总资源的77.0%。其余的160多个国家，人均卫生资源占有量均低于世界平均水平。中国人口占全球人口的22%，卫生总费用只有世界总额的5.4%（按实际购买力平价计算），因此，中国的人均卫生资源占有量与世界平均水平确实存在很大的差距。
3.卫生总费用的来源结构上存在主要依靠社会和个人负担的现象从卫生总费用的来源构成来看，卫生总费用主要来源于政府预算卫生支出、个人卫生支出和社会卫生支出三大部分，从此三大部分的相对比例结构变化特点来看，政府预算卫生支出所占比重逐年下降，由1990年的24.99%下降至2003年的17.2%，社会卫生支出从37.95％下降至27.3％，而个人卫生支出由1991年的37.06%上升至2003年的55.5%（参见表2），这估计也是国内老百姓“看病难、看病贵”的一个潜在原因。 表2：卫生总费用的筹资构成 年份
政府预算卫生支出%个人卫生支出%社会卫生支出（%）199024.99
37.06
37.95
1991
22.77
38.84
38.39
1992
20.77
41.14
38.9
1993
19.66
43.41
36.93
1994
19.14
45.62
35.24
1995
16.67
50.27
32.76
1996
16.13
54.31
29.55
1997
15.42
56.87
27.7
1998
15.55
57.81
26.64
1999
15.34
59.18
25.48
2000
14.89
60.59
24.51
2001
15.54
60.45
24.01
2002
15.2
58.3
26.5
2003
17.2
55.5
27.3
数据来源：中国统计年鉴（2005），中国卫生统计年鉴（2005）
4.医疗服务资源存在过多向大城市集中现象由于目前我国医疗服务机构体系（主要指医院）仍是按照行政隶属关系设置，部门和地方交叉管理，从中央到地方分成中央、省、市、县、乡、村六个层级，经费部分来源于所属主管卫生部门，因此，通过考察卫生总费用在城市医院、县医院和乡镇卫生院的支出分配比较，可间接反映政府所拨卫生事业费在城市、县和乡镇的分配比例（参见表3）。表3：1990-2001卫生总费用的总额分配构成 年份
城市医院的比重
县医院的比重
卫生院的比重
199032.76
10.81
10.62
1991
34.71
10.63
10.48
1992
36.31
10.15
10.35
1993
39.56
9.73
8.58
1994
40.43
8.64
10.11
1995
41.72
8.6
10.16
1996
42.17
8.53
9.62
1997
43.09
8.44
9.3
1998
44.05
8.19
9.12
1999
45.33
8.6
7.87
2000
47.16
8.74
7.63
2001
47.96
6.04
6.61
数据来源：卫生部卫生经济研究所统计数据
（二）财政卫生事业费的规模和增长变动分析
1.近5年来，政府预算内卫生费用支出增长较快从1998年以来，政府预算卫生支出增长一直保持较高的增长态势，高于居民个人和社会卫生支出的年均增长速度。在2003年，政府预算卫生支出相对于2002年增长22.94%，而同期居民个人和社会卫生支出的增长比例分别为10.07%和16.18%（参见表4）,显示出政府对医疗卫生事业的发展不断重视，不断加大政府卫生支出，减轻居民个人和社会的医疗负担。表4：卫生总费用支出增长情况表项 目
19971998
1999
2000
2001
2002
2003
卫生总费用3384.93776.5
4178.6
4586.6
5025.9
5790
6584.1
政府预算卫生支出522.1587.2
640.9
709.5
800.6
908.5
1116.9
年增长率 12.47%9.15%
10.70%
12.84%
13.48%
22.94%
社会卫生支出937.71006
1064.6
1171.9
1211.4
1539.4
1788.5
年增长率 7.28%5.83%
10.08%
3.37%
27.08%
16.18%
居民个人卫生支出1925.12183.3
2473.1
2705.2
3013.9
3342.1
3678.7
年增长率 13.41%13.27%
9.38%
11.41%
10.89%
10.07%
数据来源：《中国统计年鉴》（2005）
2.财政卫生事业费的增长滞后于财政支出的增长财政卫生事业费增长长期滞后于财政支出和GDP增长（参见表5），虽然中央提出“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度”，但实际并没有做到，财政卫生支出不仅长期低于财政总支出的增长，也低于GDP的增长，财政卫生支出占财政总支出的比重持续下降。表5：1996-2003年中央与地方财政卫生事业费支出情况表项 目
19961997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
合 计1542.651717.2
1912.5
2150.36
2450.91
3000.93
3531.59
3997.57
地方财政卫生事业费341.86382.88
406.23
438.49
482.39
557.54
617.79
755.98
地方财政支出5786.286701.06
7672.58
9035.34
10366.65
13134.56
15281.45
17229.85
比重5.91%5.71%
5.29%
4.85%
4.65%
4.24%
4.04%
4.39%
中央财政卫生事业费77.83
8.62
7.19
7.32
11.76
17.25
22.07
中央财政支出2151.272532.5
3125.6
4152.33
5519.85
5768.02
6771.7
7420.1
比重0.33%0.31%
0.28%
0.17%
0.13%
0.20%
0.25%
0.30%
数据来源：《中国财政年鉴》（2004）
三、医疗卫生领域财政支出改革调整政策建议
1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发表了著名《阿拉木图宣言》，提出2000年“人人享有卫生保健”的目标，其后中国政府又在一系列文件中进一步提出20l0年人人享有公共卫生服务和基本医疗服务”的目标。而要实现上述人人享有卫生保健的基本目标，与政府对医疗卫生领域的大力介入、改革与支持是分不开的。
（一）注重公共卫生体系与医疗服务体系之间的协调配合
公共卫生服务与一般医疗服务之间有区别，但总体上密不可分。改革以来，受多方面因素的影响，医疗和预防系统之间逐渐形成了一条难于逾越的鸿沟，并带来了严重后果，因此，必须促进公共卫生服务与医疗服务之间的协调。在体制建设方面，初级医疗服务和公共卫生服务应当采取合一的体制。很多公共卫生服务和最基本的医疗服务之间关系非常密切，通过综合性服务体系提供服务，防控结合，可以大幅度提高医疗卫生干预的绩效。同时，单一体系比多元体系并存可以大幅度降低组织与运行成本。
（二）推动医疗体制改革，建立适应市场经济的医疗服务体系
1.实施区域卫生规划，实现卫生部门全行业管理实施区域卫生规划与建立适应市场经济的医疗服务体系并不矛盾，恰恰相反，微观上医疗服务领域引入市场竞争机制，必须要有政府宏观调控相配套。区域卫生规划是政府职能转换的要求，政府要制定竞争规则、竞争范围，培育和和规范市场，又要在市场失灵的领域加强规划和干预，否则就会出现市场竞争结果与社会预期的目标不一致。
第一，合理配置卫生资源。当前社会的卫生需求呈正三角形，而卫生资源配置却呈倒三角形态势。我国医疗卫生资源的80%集中城市，其中2/3又集中在大医院，大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩，而市县以下卫生机构特别是农村却缺乏一些基本医疗设备。农村人口占总人口的64%，而卫生资源仅占全国的20%。因此在城市，医疗卫生资源重点是调整结构，控制三级医院规模，调整二级医院，发展社区卫生服务；在农村应当投入与改革并重，加强和完善卫生医疗服务体系。第二，实行全行业管理。长期以来，我国实行的与传统计划经济相适应的卫生管理体制和服务体系并没有随着社会主义市场经济体制的建立而有所改变，卫生机构仍主要按行政隶属关系设置，实行部门和地方交叉管理。同一地方既有地方医疗机构，又有军队、武警医疗机构；既有中央管理的医疗机构，也有地、市、县医疗机构。卫生行政部门本身也政事不分，既管医院又办医院，既当裁判员又当运动员。因此国家要以强有力的政治决心实行医疗体制改革，打破目前的部门利益和条块分割局面，切实赋予卫生行政部门统筹卫生全行业发展的行政管理职能，将各部门、各行业所办医疗机构和各种所有制医疗机构都交由卫生行政部门统一监管；并在高层建立以健康促进为目的的协调机构，协调有关部委之间的关系，减少健康政策交易成本，并将卫生政策纳入整个国家的宏观经济政策中。中央和省级政府原则上不再直接举办医院，将所属医院下放市、县政府管理。
2.建立以公有制为主体，多种所有制并存的医疗服务体系公立医院是政府向全体国民提供价廉、质优、安全、有效的基本卫生服务、满足居民基本医疗需求、确保卫生服务社会公平性并能有效调控医疗市场的主要场所。非公立医院总体上具有经营灵活、投资渠道多元化和满足不同层次卫生服务需要但收费价格较高等特点，但其趋利性要求政府必须加强监管。目前，我国医疗服务市场基本上是公立医院“一统天下”，公立医院数量过多，战线过长，不仅政府财力难以承受，也不利于医疗服务市场竞争机制的建立。为此，要把缩短公立医院战线、改革医院产权制度和鼓励民营医院发展有机结合起来，培育医疗服务市场的微观经济基础，在宏观层面上形成公平有序的竞争。在区域卫生规划的指导下，整合卫生资源，对城市相对过剩的卫生资源，鼓励社会资本通过收购、兼并、重组等形式参与公立医院改革，把缩短公立医院节省下来的钱更有效的投入到基本医疗保障、农村公共卫生服务和办好保留的少数公立医院上。（三）构建以财政为主体的多元化的卫生经费投入机制
卫生事业发展离不开投入，近些年来，卫生领域之所以出现多方面问题，投入不足是重要影响因素之一。近年来，各级政府都或多或少增加了对公共卫生事业的投入，值得充分肯定。但更要重视的是投入机制建设。第一，各级政府财政支出中应形成合理、稳定的比重用于公共卫生投入，建立财政卫生事业经费的稳定增长机制。第二，要建立不同层级政府之间投入责任的合理分工，解决因地区间财力差距导致的卫生投入水平及事业发展水平差距过大问题。部分项目仍需以地方投入为主，但要强化高层级政府的一般性转移支付，确保地方发展包括公共卫生在内的社会事业的基本能力。部分需要全国或大区域之间协调配合的项目，应考虑采取不同层级政府间的分项分担。第三，改革、完善投入与收支管理方式。应逐步从目前按机构和人头编制预算改为按需求和服务项目编制预算。在确保投入的同时，要对公共卫生机构实施严格收支管理和绩效评估，全面提高公共卫生投入绩效。
（四）调整财政支出结构，加大公共卫生投入
随着经济发展和财政收入的增长，政府应逐步加大对公共卫生事业的投入。按照建立公共财政的要求，对现行财政支出结构进行调整，削减财政用于经济建设等方面的不必要投入，纠正政府“越位”现象，增加公共卫生等社会性支出；调整卫生投入结构，将卫生投入的重点从医疗服务向公共卫生转变。为保证预算的真实有效性，应细化预算内容，不仅具体到部门，而且具体到项目和下属单位。要加强监督，充分发挥有限财力的作用，鼓励通过项目经费和集中采购等形式下拨和使用资金，改变目前资金切块到部门自行分配使用的状况。
参考文献：
[1] 黄佩华，迪帕克等.中国：国家发展与地方财政[M]. 北京：中信出版社，2003.
[2] [美]桑贾伊·普拉丹. 公共支出分析的基本方法[M]. 北京：中国财政经济出版社，2002.
[3] 王绍光. 美国进步时代的启示[M]. 北京：中国财政经济出版社，2002.
[4] 国家统计局. 中国统计年鉴[Z]. 北京：中国统计出版社，2005.
[5] 中国财政年鉴编委会. 中国财政年鉴[Z]. 中国财政杂志社，2004.
[6] 卫生部. 中国卫生统计年鉴[Z]. 中国统计出版社，2004.
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