专业技术人员职称评审表
现 单 位 |
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姓 名 |
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现任专业 技术职务 |
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拟评审任 职资格等级 |
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拟申报职 称系列 |
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专业名称 |
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填表时间： 年 月 日
青海省人力资源和社会保障厅 印制
填 表 说 明
1、本表供申报专业技术职务任职资格使用，填写内容应经人事组织部门审核认可。
2、填写内容要具体、真实。
3、如填写内容较多，可另加附页。
基 本 情 况
姓
名 | 现 名 |
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相
片 | |||||||
曾用名 |
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政治面貌 |
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派出地工作单位 |
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援助地所在单位 |
| 援助地单位职务 |
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参加工作时间 |
| 现从事专业 |
| 从事专业技术工作年限 |
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现职称系列（专业） |
| 取得资格时间 |
| 聘任时间 |
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现聘专业技术 岗位等级 |
| 现从事何种专业技术工作 |
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现有专业技术职务任职资格审批及发证机关 |
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参加学术组织及担任职务 |
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学历情况 | 全日制教育 | 在职教育 | ||||||||||||
最 高 学 历 | 毕业学校 |
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所学专业 |
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毕业时间 |
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学历 |
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学位 |
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主要学习和工作经历
（从高中填起）
起 止 时 间 | 就读学校或工作单位 | 所学或从事专业 | 职称或职务 |
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以来专业技术工作总结
（字数控制在2000字） |
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任现职（派出地）及援青期间完成主要专业技术工作情况
起 止 时 间 | 工作内容 | 职称或职务 | 工作成效 |
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任现职（派出地）及援青期间主要专业技术工作业绩登记
起止时间 | 专业技术工作名称（项目、课题、成果等） | 工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立） | 完成情况及效果（获何奖励、效益或专利） |
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任现职（派出地）及援青期间著作、论文
及重要技术报告登记
日 期 | 名称及内容提要 | 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 | 合（独） 著、译 |
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考 试（答 辩） 情 况
日 期 | 考试种类 | 考试科目 | 考试成绩 | 组织考试单位 | |
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答 辩 情 况 |
公 章
负责人 年 月 日 | ||||
援青期间各年度考核结果
公 章
负责人 年 月 日 |
援青专业技术人员申报职称诚信承诺书
姓 名 |
| 工作单位 |
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身份证号 |
| 拟申报职称 |
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本人承诺 | 本人承诺：本人已知晓援青专业技术人员职称申报评审工作相关政策，并自愿按照相关要求申报。在申报评审职称过程中所填写《援青专业技术人员职称评审表》的内容和提交的各类证书、业绩材料、技术报告、创新成果、期刊、论文、工作总结等申报资料及佐证材料均真实有效。同时，依法依规通过正常渠道反映相关情况，绝不在网络和有关媒体恶意歪曲、炒作、散播未经证实的相关信息和消息。若在审核中发现不真实的内容或上述资料涉及伪造、剽窃他人成果等不诚信行为，本人愿意承担相应责任和一切后果，自愿接受以下失信惩戒： 1.取消申报资格，三年内不得申报专业技术资格。 2.同意在全省范围通报失信行为，并列入信用信息平台。 3.随时撤销已取得的职称，并按规定接受相应的处罚。 申报人签字： 年 月 日 | |||
单位承诺 | 经审核，申报人 所填写的职称申报信息、提交的职称申报材料均真实有效。
单位负责人签名（签章）： 单位盖章 年 月 日 | |||
说明 | 1.援青专业技术人员申报职称时，均须填写；申报人须亲笔签名，不得打印或代签； 2.此承诺书随职称申报资料一并提交至职称评审机构，不签署的不予受理。 3.此表一并存入援青专业技术人员个人档案。 | |||
推 荐 审 批 意 见
派出地单位审核意见 | 援助地单位推荐意见 | |||||||||
负责人： 单位（盖章） 年 月 日 |
负责人： 单位（盖章） 年 月 日 | |||||||||
部 门 意 见 | ||||||||||
县（市、区）、市州相应系列和层级职称评审办事机构审核推荐意见 |
负责人： 公 章 年 月 日
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投票表决及评审组织意见 | 参会评委人数 | 总投票数 | 规定通过票数 | 投票结果 | ||||||
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| 赞成人数 |
| 反对 人数 |
| 弃权人数 |
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主任委员或召集会议副主任委员（签章）：
公 章（评委会办事机构） 年 月 日
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人 社 部 门 审 批 意 见 | 根据 〔 〕 号任职资格通知文件，确认 同志具备青海省 系列（专业） 专业技术职务任职资格，任职资格时间从 年 月起计算。
公 章 年 月 日 | |||||||||
